主动脉壁间血肿及其影像诊断

李志杰 李富清

(1新疆巴州库尔勒市新城区路巴州中心血站 新疆 库尔勒 841001;2新疆库尔勒市解放军第二七三医院 新疆 库尔勒 841000)

主动脉壁间血肿(intramural hemorrhage and hematoma，英文缩写多为IMH，亦有AIH或IAH，)指主动脉壁内出血和局部血肿形成是一种特殊类型的主动脉夹层，也有国内学者把它作为有别于主动脉夹层的独立性疾病。主要病理是主动脉中层滋养管破裂出血和动脉粥样硬化斑块溃疡造成内膜断裂，血液溢出至中膜外层近外膜部。高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎是其重要的病因。临床表现为突发的急性胸痛或背痛，部分病人表现为腹痛，其疼痛有着锐性切割样痛、撕裂样痛或钝痛等特点。人群以老年人为多，部位以降主动脉常见。其年发病率每10万人口约0.5－3例。

影像学检查对主动脉壁间血肿的诊断及治疗具有重大的意义。

CT检查，若累及全周主动脉，横断面则显示为环周增厚征象，但多数仅累及局部，则呈现半月形征象。常人主动脉壁厚度通常小于3mm。当临床有症候群的患者，其主动脉壁厚≥5mm时，也可诊断。CT扫描有放大的倾向，当管壁增厚大于7mm，可确诊。该病可伴有内膜钙化斑内移。矢状面扫描增厚的管壁可达1～20cm，管壁内无内膜片或内膜裂口。新鲜的壁间血肿密度高于临近主动脉壁，通常CT值在60～70HU。完全血栓形成时，其表现为密度增强影。增强CT对IMH的显示通常优于平扫CT。

MRI检查阳性率较高。血肿位于中膜与外膜之间，没有明确的内膜片，主动脉壁部分受累则呈新月形增厚，若累及动脉全周呈环形增厚，主动脉壁因出血可呈现分离的多层，主动脉壁增厚大于5MM可确诊。纵向弛豫T1病变部位信号无明显改变，但横向弛豫T2成像，主动脉管壁呈现环形或半月形的高密度区域。管壁破裂溢出的新鲜血T2呈高信号，而1～5天的主动脉血肿T2又呈低信号，1周后血肿T1T2又呈强信号。

TEE检查，出现局部主动脉壁增厚，壁间无回声，没有夹层膜、交通血流或多普勒血流信号，内膜钙化内移。于胸主动脉和近端腹主动脉的病变部位检查效果较好，但腹腔干以下难以看到。TEE的检查结果受检查者的经验制约。

主动脉造影:因为无内膜破口，主动脉造影对IMH的诊断意义不大，但对排除主动脉溃疡和主动脉夹层所继发的壁间血肿具有临床价值。

CT、MRI及超声心动图都是IMH有效的影像诊断技术，MRI更为全面，CT则适于急诊检查，X线胸片或超声适于随诊观察，一般不需要心导管和心血管造影。

影像鉴别诊断［1］1.主动脉夹层的鉴别诊断.其疾病当有大量血栓形成时，主动脉壁均有新月形影或环形增厚影，易与IMH相混淆，但IMH与真腔无交通，这是二者鉴别诊断的关键。必要时可作造影，造影时无血液灌注。［2］2.大主动脉炎的鉴别诊断.该疾病所导致的血管壁增厚，具有广泛性，甚至可累及主动脉的主要分支。［3］3.主动脉粥样硬化的鉴别诊断。该疾病主动脉壁不规则增厚，内壁不光滑，有充盈缺损及多发小溃疡，临床常无症状。而IMH呈环形或新月形增厚，且增厚大于5MM，内壁光滑，临床有急性主动脉综合征。［4］4.主动脉瘤伴随血栓的鉴别诊断。其病变部位的主动脉呈肿瘤样扩张，而壁间血肿的主动脉瘤样扩张较少。

临床治疗主动脉壁间血肿是临床急病，及时正确诊断是治病的关键。其治疗主要有内科保守、外科手术及主动脉腔内隔绝术三种。除了低血压患者外，所有病人应立即静注抗高血压药物，目前多联合使用β受体阻滞剂和血管扩张药(如硝普钠)。β受体阻滞剂应当在硝普钠之前就开始应用，否则血管扩张引起反射性儿茶酚胺释放增加，导致左室收缩力增强和主动脉射血速度增高，反而会加速血肿的恶化。主动脉壁间血肿可逐渐吸收，假腔逐渐缩小甚至消失，但如果出现主动脉壁破裂或破裂倾向，需要积极进行外科手术或介入治疗。

［1］Mohr－ Kahaly S，Erbel R，Kearney P，et al.Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophagealechocardiography:findings and prognostic implications.J Am Coll Cardiol，1994，23:658 － 664.［PubMed］

［2］范占明，李宇，张兆琪等.主动脉壁间血肿研究进展.中华胸心血管外科杂志，2010，26:278 －280.

［3］张学民，李清乐，李伟等.主动脉壁间血肿的诊断和治疗.中华普通外科杂志，2008，23:639 －641.

［4］Chao CP，Walker TG，Kalva SP.Natural history and CT appearances of aortic intramural hematoma.Radio Graphics，2009，29:791 －804.