连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎10例

周 波，戴飞跃，翁国虎

连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎10例

周 波1，戴飞跃1，翁国虎2

急性胰腺炎；重症；血液净化

急性胰腺炎伴发脏器功能障碍和(或)出现坏死、脓肿、假性囊肿等局灶并发症，称为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[1]。SAP起病快，病情危重，近年来在多学科联合治疗的积极干预下，治愈率明显提高，病死率为2%～7%[2]。湖南中医药大学第一附属医院于2010-01至2014-12应用连续性血液净化(continous blood purification，CBP)治疗10例SAP患者，疗效较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例中，男8例，女2例，年龄31～42岁，平均(36.6±4.3)岁，均符合SAP诊断标准[1]。主要表现为上腹部剧烈持续胀痛、恶心、呕吐、发热；上腹部压痛或腹膜刺激征。并发症：呼吸衰竭并急性呼吸窘迫综合征10例，休克3例，水电解质和酸碱平衡失调10例，急性肾功能不全3例，上消化道出血2例，胸水3例，腹水3例，急性左心衰竭3例，低蛋白血症10例，弥散性血管内凝血1例，胰腺脓肿3例，胰腺囊肿3例，胰腺出血坏死3例。合并症：胆囊炎8例，胆结石6例，高血压6例。实验室检查：血、尿淀粉酶明显增高10例，血糖增高10例，BUN、Cr增高3例，10例血清钙<2 mmol/L，GPT升高6例，白细胞计数增高10例，血清白蛋白下降10例。

1.2 治疗方法 均采取SAP常规治疗，出现呼吸衰竭并ARDS或心力衰竭时，用无创或有创呼吸机辅助呼吸。在此基础上，采用CBP治疗：(1)入院后实施床旁连续72 h血液滤过治疗，血道选择经皮穿刺右侧颈内静脉或股静脉，留置双腔导管，使用百特Aquarius/金宝 PrismaFlex血滤机和血滤器HF1200/M100。(2)置换液：配方A液生理盐水3000 ml，注射用水1200 ml，5%碳酸氢钠125 ml，硫酸镁3 ml，氯化钠、氯化钾、葡萄糖量灵活调整；B液为5%氯化钙。置换液以3.0～3.5 L/h的速度输入，采用前稀释+后稀释或只用后稀释方式输入，超滤率35～45 ml/(kg·h)。(3)抗凝方法：先用配好的肝素盐水充分预冲管路，预冲液不进入患者体内，治疗过程中采用低分子肝素抗凝，开始治疗时从引血端注入20 U/kg的低分子肝素，然后以每小时5～10 U/kg从引血端持续泵入低分子肝素，后根据滤器凝血状况，如果患者有出血倾向，应减量使用或不使用低分子肝素，每治疗24 h更换一次滤器。(4)治疗模式与时间：采用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)模式；连续治疗72 h。治疗开始后，观察体温、血压、心率、呼吸、24 h出入水量、血气、血糖、血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、降钙素原、C-反应蛋白、中心静脉压等。

1.3 观察指标 测定并比较患者入院时和治疗72 h后的血糖、APACHE评分、血淀粉酶、C-反应蛋白、BUN、SCr等指标变化。

1.5 结果 治疗72 h后，与入院前比较，血糖、APACHE评分、血淀粉酶、C-反应蛋白、BUN、SCr等均有所好转，差异有统计学意义(表1，P<0.05)。4周后临床症状消失，均痊愈出院。出院1个月后随访，均未出现胰腺炎复发。

指标入院时治疗72h后血糖(mmol/L)16.5±3.26.2±1.5①APACHE评分19.0±4.113.2±3.5①血淀粉酶(U/L)1011.4±128.5550.2±75.6①CRP(mg/L)433.5±138.6125.5±74.8①BUN(mmol/L)31.7±13.88.5±3.7①SCr(μmol/L)566.6±30.4103.1±27.4①

注：与入院时比较，①P<0.05

2 讨 论

SAP的发病机制尚未完全阐明，全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)与免疫功能失调参与疾病的发生与发展是目前公认的观点。SAP病程可分为急性反应期、全身感染期和残余感染期。绝大多数SAP患者不会全部经历3期病程，只出现前两期的临床表现。从免疫学角度看，SIRS的发展分为三个阶段：(1)SIRS期即免疫过度期，促炎性反应介质和抗炎性反应介质失衡，前者占优势，产生不可控制的全身炎性反应；(2)CARS期即免疫抑制期，此期抗炎性反应介质占优势；(3)MARS期混合拮抗物反应综合征期，每种炎性反应都能产生致命性的临床综合征。总之，SAP存在严重的SIRS，单纯的手术切除坏死病灶的做法往往不能阻断SIRS[3]。

连续性血液净化治疗，又称连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)。本组10例在常规治疗的基础上进行72 h的CBP治疗，均取得了良好的疗效，与文献[4,5]报道一致。综合文献[6]内容及笔者经验，CBP治疗SAP的有效性可能与以下因素有关：(1)炎性反应介质的清除效应。CBP治疗后，在患者病情缓解的同时，血浆TNF-α、IL-6、IL-10等炎性因子浓度下降，提示病情好转与此有关。(2)免疫调节功能。HLA-DR呈递功能低下是免疫功能低下的重要标志。CBP治疗后，HLA-DR呈递功能恢复，血浆IL-10水平下降，提示CBP有免疫调节功能，在机体免疫功能恢复稳态的过程中起作用。(3)稳定机体内环境。CBP连续、缓慢地清理体内的代谢产物和水，对人体内环境的稳定及病情的稳定和恢复起到重要作用。

有关CBP治疗SAP的具体机制，目前尚未完全阐明。本研究表明，CBP治疗SAP有效，不足之处是样本量较小。因此，进行大样本随机对照试验以评价CBP治疗SAP的疗效，将是笔者今后的研究重点。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[2] Death from acute pancreatitis. MRC Multicenter Trial Glucagon Aprotinin[J]. Lancet，1977，2:632-635.

[3] 严律南,张肇达,刘战培，等.急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征[J].中华外科杂志,1997,35(3):135.

[4] 谢红浪,季大玺,龚德华，等.应用CVVH 治疗重症急性胰腺炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):510.

[5] 余 晨,刘志红.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(1):2-9.

(2014-12-16收稿 2015-02-10修回)

(责任编辑 尤伟杰)

周 波，硕士，主治医师，E-mail:510322904@qq.com

1.410007 长沙，湖南中医药大学第一附属医院；2.570000 海口，海南省人民医院

戴飞跃，E-mail:daifeiyue1970@sina.com

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