Duchenne型肌营养不良合并脊柱侧凸的危险因素分析

朱 机，匡正达，吴士文，张新宇

Duchenne型肌营养不良合并脊柱侧凸的危险因素分析

朱 机1，匡正达1，吴士文2，张新宇3

目的 探讨Duchenne型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)合并脊柱侧凸的相关危险因素。方法 选取DMD患者200例，其中并发脊柱侧凸79例为病例组，而121例未并发脊柱侧凸为对照组，采用单因素χ2检验和多因素Logistic回归分析DMD合并脊柱侧凸的相关危险因素。结果 多因素分析显示下肢肌力不对称(OR=3.545，95CI：1.242～10.115)、独立行走困难(OR=16.688，95CI：5.036～55.297)、未坚持康复锻炼(OR=0.068，95CI：0.015～0.305)、跟腱挛缩形成马蹄内翻足(OR=1.597，95CI：0.462～5.524)、未使用激素治疗(OR=1.464，95CI：1.437～5.439)是DMD合并脊柱侧凸的相关危险因素。结论 对有下肢肌力不对称、独立行走困难、未坚持康复锻炼、跟腱挛缩形成马蹄内翻足、未使用激素治疗等危险因素的DMD患者，应注意预防以避免发生脊柱侧凸。

Duchenne型肌营养不良；脊柱侧凸；危险因素；Logistic回归分析

脊柱侧凸是Duchenne型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)患者常见的并发症之一，可严重影响患者的生活质量。该病发病机制国内外研究较少，而我国以人群为基础的流行病学资料亦不完善。笔者于2013-04至2014-10 对就诊于我院的200例DMD患者进行患病率及危险因素的调查，旨在为DMD合并脊柱侧凸的病情判断提供必要的依据。

1 对象与方法

1.1 对象 200例均为男性，年龄3～18岁，平均7岁，平均病史3.5年，其中并发脊柱侧凸79例为病例组，未并发脊柱侧凸121例为对照组。入选标准：(1)患者均经MLPA基因诊断或肌肉病理活检确诊；(2)年龄>3岁，≤18岁；(3)行全脊柱正侧位X线片检查。脊柱侧凸诊断标准：全脊柱正侧位X线片采用Cobb测量法，角度>10°。

1.2 研究方法 由我院神经内科和脊柱外科经过培训的医师，采用依照流行病学方法设计的调查表对所有研究对象进行调查，收集资料包括：患者年龄、身高、体重、康复锻炼情况、药物治疗情况、四肢肌力、家族史、行走情况、运动功能(卧立位时间、四阶梯时间、9 m步行时间)、父母文化水平、家庭收入、肺功能检查、心脏彩超检查、基因检查和病理检查等。

1.3 变量赋值及定义 根据Kinali 等[1]研究发现，下肢挛缩的程度、依靠轮椅行动的年龄、膝踝足矫形器康复及糖皮质激素应用时间等是DMD脊柱侧凸进展的主要预测因素；根据邱贵兴等[2]研究发现，年龄是青少年特发性脊柱侧弯的进展因素。故选取以上因素进行研究(表1)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，单因素检验采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以DMD合并脊柱侧凸为因变量，将单因素分析对DMD合并脊柱侧凸有统计学意义的因素为自变量，引入非条件Logistic回归模型，进行多因素分析。

2 结 果

2.1 单因素分析 两组跟腱挛缩是否形成马蹄内翻足、是否坚持康复锻炼、是否使用激素治疗、下肢肌力是否对称、父母文化水平程度、是否独立行走困难、患者年龄等差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.2 多因素分析 跟腱挛缩形成马蹄内翻足、未坚持康复锻炼、未使用激素治疗、下肢肌力不对称、独立行走困难等是DMD合并脊柱侧凸的相关危险因素(表3)。

表1 DMD合并脊柱侧凸的相关危险因素名称及赋值

表2 DMD合并脊柱侧凸的相关危险因素单因素分析 (n；%)

表3 DMD合并脊柱侧凸的相关危险因素多因素回归分析

3 讨 论

DMD由位于Xp21的抗肌萎缩蛋白基因突变而致骨骼肌肌膜上抗肌萎缩蛋白完全或部分缺失引起[3]，绝大多数发生于男性，发病率为活产男婴的1/3500。DMD常伴有脊柱侧凸，侧凸一般发生于步行困难时期。患者依靠轮椅生活2～3年后，侧凸症状明显，主要位于胸腰段，影响平衡及呼吸等功能[4]。患者12岁左右失去行走能力，需轮椅代步。此时，脊柱侧凸呈进行性发展，大部分在20岁左右死于周围性呼吸循环衰竭。研究DMD合并脊柱侧凸的危险因素，早期预防脊柱侧凸具有重要的临床价值。本流行病学研究人群目标明确，样本量大，受检率高，保证了样本的代表性，使结果真实可信。

3.1 DMD合并脊柱侧凸患病率 国外Lebel等[5]报道，54例DMD患者中，51.85%存在不同程度的脊柱侧凸。本调查结果显示，200例DMD患者中合并脊柱侧凸的患病率为39.50%，与国外资料相比偏低。这可能是由于国外医疗资源充足、医疗水平较高，使得患者生存时间较长，而国内就诊患者年龄较小且生存时间较短，这对患病率的统计产生了一定的影响。

3.2 DMD合并脊柱侧凸危险因素分析

3.2.1 跟腱挛缩是否形成马蹄内翻足 本研究显示，跟腱挛缩形成马蹄内翻足患脊柱侧凸的概率，是未形成马蹄内翻足患者的1.597倍，这与Kinali等[1]报道下肢挛缩的程度是DMD脊柱侧凸进展的主要预测因素相符。其机制可能是患者跟腱挛缩并逐步形成马蹄内翻足后，造成下肢行走障碍及行走过程中身体的不对称，而逐渐出现脊柱侧凸畸形。

3.2.2 是否坚持康复锻炼 本研究显示，坚持进行康复锻炼是DMD患者合并脊柱侧凸的保护因素，其机制可能是按摩、牵拉肌腱能够避免跟腱挛缩，使患儿走路时间延长。通过康复训练调整左右同名肌群的平衡、拮抗肌间的力量关系[6]，可以减少脊柱侧凸畸形的形成。

3.2.3 是否使用激素治疗 本研究显示，未采用激素治疗者是采取激素治疗者患脊柱侧凸的1.464倍，这与Alman等[7]报道的结论相似。其机制可能是糖皮质激素能通过诱导改变肌营养不良的肌纤维超微结构而带来形态学改变，它能减少树突细胞和成纤维细胞的数量并增加卫星细胞的数量来发挥作用，增加肌肉的强度，延长步行时间，从而延缓脊柱侧凸的形成。

3.2.4 是否独立行走困难 本研究显示，独立行走困难的患者发生脊柱侧凸的概率，是独立行走正常患者的16.69倍，这与Oda等[8]报道15%丧失独立行走能力DMD患者存在不同程度的脊柱侧凸，以及Yamashita等[9]对一组患者进行回顾性多重判别分析发现，出现丧失独立行走的年龄是DMD脊柱侧凸进展的主要预测因素的报道相近。其机制可能是患者逐渐丧失独立行走能力后，需靠他人搀扶或轮椅代步，长期坐姿不正确而逐步形成脊柱侧凸。

3.2.5 下肢肌力是否对称 本研究显示，下肢肌力损害不对称的患者是下肢肌力对称患者患脊柱侧凸的3.545倍，这与徐军等[10]报道DMD患者肌肉运动的进行性损害可以是不对称的，并可造成左右同名肌之间力量的显著性差异相符。其机制可能是患者下肢肌力不平衡，日常行走过程中身体不协调而逐步出现脊柱侧凸畸形。

另外，本研究纳入患者的年龄、父母文化程度及体重指数等分析显示两组间无统计学差异，这可能与纳入的样本量小有一定关系。有些评价运动功能的指标，如9 m步行时间、四阶梯时间及卧立位时间等未纳入本研究，有待下一步进行大样本多指标的长期病例对照研究，为临床提供更多更好的预防DMD合并脊柱侧凸的有效措施。

总之，本研究结果显示，DMD合并脊柱的发生发展是多种因素综合产生的结果，如跟腱挛缩是否形成马蹄内翻足，是否坚持康复锻炼，是否激素使用，是否独立行走困难、下肢肌力是否对称等。临床上对有上述危险因素的DMD患者应采取积极的预防措施，避免或延缓发生脊柱侧凸。

[1] Kinali M, Main M, Eliahoo J,etal. Predictive factors for the development of scoliosis in Duchenne muscular dystrophy[J]. Eur J Paediatr Neurol，2007,11(3):160-166.

[2] 邱贵兴，庄乾宇. 青少年特发性脊柱侧弯的流行病学研究进展[J]. 中华医学杂志，2006,86(11)：790-792.

[3] 李惠英. DMD肌肉病变机制研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2008,15(2)：141-143.

[4] 张彬彬，刘晶瑶. DMD的研究进展[J].中风与神经疾病杂志，2011,28(2)：187-189.[5] Lebel D E, Corston J A, McAdam L C,etal.Glucocorticoid treatment for the prevention of scoliosis in children with Duchenne muscular dystrophy: long-term follow-up [J].J Bone Joint Surg Am，2013，95(12):1057-1061.

[6] 麻宏伟.DMD症的诊断与治疗[J]. 中国实用儿科杂志，2007，22(7)：552-554.

[7] Alman B A, Raza S N, Biggar W D. Steroid treatment and the development of scoliosis in males with duchenne muscular dystrophy[J]. J Bone Joint Surg Am，2004,86(3):519-524.

[8] Oda T, Shimizu N, Yonenobu K，etal.Longitudinal study of spinal deformity in Duchenne muscular dystrophy[J].J Pediatr Orthop，1993，13(4):478-488.

[9] Yamashita T，Kanaya K，Kawaguchi S，etal.Prediction of progression of spinal deformity in Duchenne muscular dystrophy：a preliminary report[J].Spine，2001，26(11)：223-226.

[10] 徐 军.假肥大型进行性肌营养不良症患儿髓、膝运动功能分析[J]. 中国康复医学杂志，1994，9(4):149-152.

(2014-12-04收稿 2015-02-10修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Analysis of risk facters for Duchenne muscular dystrophy associated with scoliosis

ZHU Ji1，KUANG Zhengda1,WU Shiwen2,and ZHANG Xinyu3.

1.The Armed Police General Hospital Clinical College of Medical University of Anhui,Beijing 100039, China；2.Internal Medicine-Neurology ，3.Department of Orthopedics，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039, China

Objective To study the risk factors for Duchenne muscular dystrophy associated with scoliosis,providing criteria for disease diagnosing. Methods 200 patients with diagnosis of Duchenne muscular dystrophy were recruited;79 of them having complication of scoliosis was assigned to the study group, and the rest to the control group.The related risk factorsfor Duchenne muscular dystrophy with scoliosis were analyzed using the single factor chi-square test and the multi-factor Logistic regression. Results Multiple-factor analysis results showed asymmetry of lower limb strength (OR=3.545，95CI：1.242-10.115), difficulty of working independently (OR=16.688，95CI：5.036-55.297), inconsistency of physical therapy (OR=0.068，95CI：0.015-0.305), contracture of achilles tendon that formed clubfoot (OR=1.597，95CI：0.462-5.524), and notreatment with hormone therapy (OR=1.464，95CI：1.437-5.439). Conclusions Asymmetry of lower limb strength, difficulty of working independently, inconsistency of physical therapy, contracture of achilles tendon that formed clubfoot, and notreatment with hormone therapy are the risk factors of Duchenne muscular dystrophy. Patients who have Duchenne muscular dystrophy associated with these risk factors should be monitored closely to prevent avoid the occurrence of scoliosis.

Duchenne muscular dystrophy；scoliosis；risk factors；Logistic regression

朱 机，硕士研究生，E-mail：466730506@qq.com

1.100039 北京，安徽医科大学武警总医院临床学院；100039 北京，武警总医院：2.神经内科，3.骨三科

匡正达，E-mail:kuangzd@sina.com

R682.3