指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣在修复手指中末节软组织缺损中的应用

蒙永晖 黄健琦 钟佳运 马平

指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣在修复手指中末节软组织缺损中的应用

蒙永晖 黄健琦 钟佳运 马平

目的 研究指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣修复手指中末节软组织缺损创面的手术方法，观察其临床应用效果。方法 选取 50例手指中末节软组织缺损患者，采用指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣进行修复，其中20例采用急诊或延迟手术修复，30例经清创后择期（Ⅱ期）手术修复。在此过程中观察血管链是否存在变异情况。结果 术后50例皮瓣全部成活，未发现明显的血管变异。所有皮瓣术后随访4～11个月，平均（6.2±1.3）个月，皮瓣质地、外形满意。8例重建感觉者，两点分辨觉为8～12mm；42例未行感觉神经修复者，半年后皮瓣均恢复保护性感觉。手指功能恢复满意。结论 应用指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣修复手指中末节软组织缺损创面，血管链解剖恒定，操作简单，术后皮瓣外形、皮肤质地及功能满意，可行神经吻合重建感觉功能，治疗效果佳，合适在临床推广应用。

筋膜皮瓣；指背动脉；软组织缺损

手部创伤中，手指中末节软组织缺损，指骨、肌腱裸露比较常见。如何修复该类软组织缺损，最大限度恢复手指外形及其功能，是当前手外科医生面临的一个现实问题。对于植皮不能修复的创面，临床上有很多皮瓣可供选择。如选用掌背动脉逆行皮瓣、指固有动脉逆行皮瓣、邻指侧方指动脉皮瓣或邻指筋膜皮瓣等，大多牺牲指侧一固有动脉（邻指皮瓣除外），造成手指相对供血不足[1]。国内报道[2]用游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复手指创面，治疗效果佳，但要求有相当高的显微操作技术，风险较大，在基层医院不易推广使用。根据近年来的显微外科临床解剖学研究的基础上，设计指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣修复手指中末节软组织缺损创面，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西贺州市广济医院骨科2009年6月～2013年7月收治手指中末节软组织缺损患者，共50例（42指），男32例（30指），女18例（12指）。患者年龄18～45岁，平均年龄（30.2±4.7）岁。致伤原因：电锯伤16例（16指），碾压伤15例（15指），绞割伤9例（6指），电刨伤8例（3指），其他伤2例（2指）。伤情：指腹软组织缺损20例，中远节指背软组织缺损11例，中远节指掌侧软组织缺损10例，中远节指侧软组织缺损9例。急诊或延迟手术20例（18指），30例（24指）经清创后择期（Ⅱ期）手术。其中8例重建感觉神经。

1.2 手术方法 手指创面彻底清创，标记受区神经，如伴有指骨或肌腱损伤，依据具体伤情予以骨固定和肌腱修复术。对污染严重，需Ⅱ期手术患者，彻底清除水肿及失活肉芽组织，再以皮瓣覆盖修复创面。具体方法如下。

1.2.1 皮瓣设计 以手指近节背侧为主设计指背筋膜皮瓣，轴心线为近节指间关节尺（桡）侧缘与掌指关节背侧中点的连线，皮瓣近端不超过掌指关节面，两侧不超过掌背侧交界线，旋转点位于中节指间关节背侧以远1cm处，依据软组织缺损的主要方向确定皮瓣旋转点，如桡侧缺损严重则选择桡侧，反之亦然。依据受区面积和形状设计皮瓣范围，一般较实际超过20%。蒂部皮肤一般设计成“网球拍状”皮蒂。

1.2.2 手术步骤 上肢抬高，不驱血上止血带。先切开皮瓣近侧皮肤皮下，逆行将皮瓣于腱膜浅层锐性分离；将蒂部两侧各0.5cm宽的软组织血管蒂一并游离，不必将指背动脉单独游离解剖。皮瓣内可同时切取指固有神经背侧支用于修复创面的感觉。皮瓣切取后，松止血带，确认皮瓣血运良好后切开旋转点至创面的指背侧方皮肤，在真皮下向两侧锐性剥离，建立宽松膜蒂通道，经开放切口将皮瓣转移至受区，将指固有神经背侧支与受区指端神经吻合重建感觉，皮瓣与创缘行间断缝合，皮瓣下置放引流条引流渗液。供区创面植皮修复。

1.2.3 术后处理 术后予以制动、保暖、抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，皮瓣成活后早期行康复锻炼，皮瓣成活后3个月开始进行感觉训练。

2 结果

术后43例皮瓣保持红润，略肿胀；4例出现张力性水疱，但皮瓣色泽好；3例术后24h出现皮肤水疱，皮肤呈紫红色，经蒂部拆线减张后水肿消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。术后全部随访，随访4～11个月，平均（6.2±1.3）个月，手指外形恢复满意，均有一定程度的感觉恢复。术后14周进行感觉功能评定，静止两点分辨觉达8～12mm。

3 讨论

3.1 应用解剖学 手指固有动脉在向远端走行的过程中，沿途向掌背侧发出多条分支，营养掌背侧皮肤。通过近年显微外科临床解剖学深入研究，王增涛等[3]发现指背侧动脉皮支于指背侧较恒定形成3条“∩”血管链，分别位于近节、中节、远节指骨近端1/3处，3条血管链通过指背筋膜皮下形成血管网，相互交通，同时亦伴行有浅静脉回流。作为筋膜皮瓣时，感觉神经为指固有神经指背支[4]。

3.2 血管链变异 在所施行的30例手术当中，未发现有指背动脉皮支血管链的变异，均恒定位于近节、中节、远节指骨近端1/3处，手术以该处作为皮瓣旋转点。在目前解剖研究中，未发现有血管链变异的报道。

3.3 皮瓣适应证 （1）手指背中末节小面积的皮肤软组织缺损，指骨肌腱外露，植皮无法覆盖创面者；（2）指腹缺损，要求外形饱满，因某些原因不能应用趾腹皮瓣修复者。

3.4 皮瓣的优缺点 优点：（1）皮瓣质地较厚，修复后饱满色泽接近缺损皮肤；（2）带筋膜蒂转移，不需解剖显露指背动脉皮支血管链，不吻合血管，操作容易，风险小，容易基层医院开展；（3）切取皮瓣时不损伤指固有动脉、固有神经，简单、安全，不妨碍其他手指活动；（4）存在可吻合的皮神经；（5）手术创伤小，手术时间短；（6）术后远期指端外形好，感觉恢复满意。缺点：供区不够隐蔽，植皮术后近期疤痕较明显，指固有神经指背支切取后，指背感觉部分缺失。

3.5 手术注意事项 （1）术中不游离指背动脉，将其包含在筋膜蒂内，可避免损伤；（2）筋膜蒂一定够宽，一般在0.8～1cm范围；（3）将指背浅静脉尽可能多的包含于皮瓣内，有利于筋脉回流；（4）蒂部隧道应足够宽大，以免术后创伤水肿受压。（5）术后严密观察，出现血管危象，及时处理[5-9]。

综上所述，应用指背动脉逆行岛状筋膜皮瓣修复手指中末节软组织缺损创面，皮支血管链解剖恒定，操作简单，风险小，术后皮瓣外形、皮肤质地及功能满意，可行神经吻合重建感觉功能，治疗效果佳，适合在临床推广应用。

[1] 毛庆龙,杨小辉,唐哲明,等.指背动脉逆行岛状皮瓣在修复指端缺损的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33(7):901-902.

[2] 巨积辉，赵强，金光哲，等.游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复手指创面的应用研究[J].中华骨科杂志,2009，29(1):36-39.

[3] 王增涛，王一兵，丁自海.显微外科临床解剖学图谱[M].山东：山东科学技术出版社，2009：418-426.

[4] 王晓辉,苏江波,王晓峰,等.指固有动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节软组织缺损创面的临床应用[J].基层医学论坛，2013，17(14): 1781-1782.

[5] 邓葵,卢耀军.不同术式的指动脉岛状皮瓣在手部皮肤缺损中的应用[J].现代医学，2013，41(3):181-183.

[6] 耿成龙,徐建平,郭文荣,等.指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤软组织缺损[J].中国骨伤,2010,23(3):169-171.

[7] 胡波,王大平,杨新建,等.改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指中末节软组织缺损[J].中国现代手术学杂志,2009,13(2):120-122.

[8] 张文龙,张子明,高顺红,等.改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(6):718-721.

[9] 宋利华.岛状皮瓣在手指及手皮肤软组织缺损修复中的应用[J].山东医药，2013,53(36):49-50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.030

广西 542800 广西贺州市广济医院骨科 (蒙永晖 黄健琦 钟佳运 马平)