高血压脑出血的发病机制探讨及手术方式研究进展

邢 栋

高血压脑出血（HICH）是一种严重危害人类健康的常见疾病，是高血压最严重的并发症之一，其致残率、病死率高。研究高血压脑出血发病机制，有助于为该病的治疗从根本上提供理论依据，从而指导治疗。目前外科治疗仍是高血压脑出血的主要治疗方式，对于符合手术适应证的患者积极手术治疗可降低患者的病死率和提高生存质量。但对于在特定情况下手术方式的选择上目前尚未形成共识。目前治疗高血压脑出血的手术方式不一，根据患者病情制定相应的手术方案，以达到最佳疗效与预后。本文就高血压脑出血的发病机制及外科手术治疗方式进展作一综述。

1 高血压脑出血发病机制

1.1 血压增高是脑血管破坏的病理生理基础 在长期高血压的影响下，导致脑小动脉壁脂质透明变性，这种变化通常发生于分支动脉末端，其特征为血管内膜下成纤维细胞增生，并伴有充满脂质的巨噬细胞沉积，富含胶原的平滑肌细胞被替代，使血管顺应性下降和管腔狭窄，进而引发血管壁的坏死、扩张或微小动脉瘤形成。一些细小的穿支动脉自颅底的大动脉直接发出，承受压力较大，血压突然升高容易致其破裂出血。另外也有部分高血压患者是由于出血动脉形成夹层动脉瘤导致血管破裂。

1.2 星形胶质细胞的破坏 血管平滑肌细胞变性是高血压脑出血患者脑血管壁突出的病理变化，Chen等[1]在研究过程中将小鼠脑内星形胶质细胞表达的层粘连蛋白人为破坏，导致成年小鼠的脑深部小血管出血，类似人类高血压性出血。据此认为星形胶质细胞表达的层粘连蛋白对于调节血管平滑肌和脑深部小血管的完整性具有重要的作用，星形胶质细胞层粘连蛋白的破坏削弱了血管平滑肌细胞的分化，从而导致脑出血。因此，星形胶质细胞可能是高血压脑出血预防和治疗的一个目标。

1.3 脑内血肿扩大 过去认为，高血压脑出血是血管破裂后的一次性出血，在发病后20～30min形成血肿，然后出血即停止。但经过大量影像学检查证实，血肿能随时间的推移而继续扩大，目前认为血肿扩大的原因与血压增高的程度、凝血功能、出血部位和血肿的形态以及过度使用脱水药物等有关。近来有学者研究认为脑内微出血与急性脑出血血肿增大有关[2]。微出血是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素沉积，由磁共振T2加权梯度回波序列和磁敏感序列检出，表现为多发性微小（直径＜10mm）的MRI信号丧失，周围无水肿发现。过多的微出血会使急性脑出血患者血肿增多的风险加大，并据此认为微出血可能是存在潜在脑血管病的一个标记。脑出血后脑内血肿的占位效应以及分解释放的生物活性物质，导致脑内发生一系列病理变化和器质性损害。

1.4 HICH后的继发性损害 脑出血后会触发凝血级联反应，产生大量的凝血酶，凝血酶具有神经毒性作用，是导致脑水肿的主要原因。业已证实由凝血酶原转变为凝血酶的程度与血肿周围脑水肿程度一致，并可被凝血酶抑制剂所抑制。脑出血后补体系统的激活导致血肿分解后红细胞的溶解破坏，后者产生的血红蛋白可分解为血红素和Mg2+，它们都具有神经毒性作用；同时，血肿分解还可引起炎症细胞浸润，导致白细胞活化，产生继发性炎症反应。脑出血后血肿周围组织存在脑血流量下降，其下降程度与血肿大小和部位有关，且出血部位越靠近中线，脑血流改变越明显。缺血将导致脑组织细胞能量代谢障碍，ATP储存耗尽后，细胞的正常跨膜电位不能维持钠离子、钙离子和水分子的跨膜转运，兴奋性氨基酸释放，自由基生成，使细胞肿胀坏死。

2 高血压脑出血的手术治疗方式

目前治疗高血压脑出血的手术方式主要有：骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、锥颅结合尿激酶溶解引流术、神经内镜辅助下血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。

2.1 骨瓣开颅血肿清除术 此种手术方式优点是可以在直视下确切止血，血肿清除较彻底，减压充分，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善局部脑血流灌注。研究表明去骨瓣减压开颅血肿清除术对于有较大血肿量的大脑半球高血压脑出血是一个非常有必要的手术方式[3]，尤其是对于伴有脑疝的患者，可迅速解除对脑干的压迫，挽救患者生命。不过也有学者认为急诊开颅手术时血肿如果可以被完全被清除，去骨瓣减压是没有必要的[4]，因其存在二次行颅骨修补手术的风险，此外尚存在创伤大、出血多、手术时间长以及费用高等缺点，年龄较大及全身状况较差的患者常难以耐受。

2.2 小骨窗开颅血肿清除术 在传统骨瓣开颅的基础上不断改进而形成，在显微镜下彻底清除血肿及止血，不仅具有大骨瓣开颅术的清晰术野，又可减少对血肿周围重要结构的各种不必要的医源性损伤，且手术时间短，病死率及并发症发生率均明显低于行传统的骨瓣开颅术患者[5]。因其创伤小，可快速清除血肿，特别适用于壳核或出血部位不深的患者。其缺点在于减压效果不及大骨瓣开颅术明显，有可能残留部分血肿，且较深部位出血不易控制，不适用于已经发生脑疝、血肿周围水肿已较重的患者。

2.3 锥颅结合尿激酶溶解引流术 利用CT引导或立体定向锥颅，将穿刺针置于血肿中心进行穿刺抽吸，对残留血肿间断注入尿激酶溶解引流。该手术操作简单，无需开颅，局麻下即可进行，对周围组织的损伤较小，术后并发症发生率较低，适用于各部位的出血，对于血肿量相对较小以及耐受手术能力较差的患者尤为适用。其缺点是由于不是在直视下操作，无法止血，只有在无活动性出血时方可进行，不能在短时间内快速清除血肿，对于出血量较大或伴有脑疝的患者不能达到有效地降低颅内压的目的。另外由于引流管管径小，有发生堵塞的可能性，引流效果不满意不能达到治疗要求。

2.4 神经内镜辅助血肿清除术 利用小骨窗或钻孔方式将神经内镜置入到血肿腔内操作，其特点是可以在内镜直视下清除血肿及止血，而对周围组织的牵拉损伤较小。近来有学者研究显示其血肿清除率显著高于开颅手术，而术后发生感染的几率低于开颅手术，且二者在病死率方面无明显差别，从而证实内镜下血肿清除术是安全可行的，尤其是在病变早期手术效果更佳[6]。但该项术式对术者的技术水平和设备要求较高，且存在手术术野有限、不易控制较大出血等缺点，目前仍处于发展阶段，需要在以后的实践操作中逐步完善。

2.5 神经导航辅助微创手术 在神经导航下对高血压脑出血患者进行血肿清除。通过精确的三维数字影像，提供精确的体积和方位坐标，对手术部位进行精确定位，手术视野良好，微侵袭操作，可以较大限度地减少医源性损伤。Barlas等[7]报道神经导航下微创手术可使血肿迅速清除，病死率降低，并且远期神经功能恢复良好。但此项技术手术准备时间较长，对操作者及设备要求亦较高，目前尚难广泛开展。

2.6 脑室穿刺外引流术 适用于原发性脑室内出血，以及脑室周围其他部位出血破入脑室系统使脑脊液循环受阻引起颅内压增高的危重患者。该手术在局麻下即可进行，操作简单，手术时间短，不加重脑组织的损伤。对于脑室铸型的患者，还可进行双侧侧脑室外引流，术后脑室内间断注入尿激酶溶解引流，及早进行腰椎穿刺或行腰大池引流，可以进一步缓解颅内压、置换血性脑脊液，有效解除脑脊液循环障碍及血肿对周围脑组织的压迫，防止梗阻性脑积水的发生[8]。

3 展望

高血压脑出血是致残率和病死率均较高的疾病，目前尚缺乏统一的预防和治疗措施，随着对其病因和发病机制了解的逐渐加深，将有助于临床制定合理的手术方案，进行病因治疗。外科治疗能够迅速清除血肿，降低颅内压，挽救周围神经细胞。一直以来，高血压脑出血的规范化治疗都是研究的热点课题之一，随着外科技术的不断进步，尤其是显微外科的发展，对于高血压脑出血的治疗更加趋于多样化，效果和预后也将更加确切。

[1] Chen ZL,Yao Y,Norris EH,et al.Ablation of astrocytic laminin impairs vascular smooth muscle cell function and leads to hemorrhagic stroke [J].J Cell Biol,2013,202(2):381-395.

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[3] Takeuchi S,Takasato Y,Masaoka H,et al.Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage [J].Acta Neurochir Suppl,2013,118(4):277-279.

[4] Shimamura N,Munakata A,Naraoka M,et al.Decompressive hemicraniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience [J].Acta Neurochir Suppl,2011,111(20):415-419.

[5] 张腾,邹华山,陈伟强,等.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志,2011,10(9):953-955.

[6] Zhu H,Wang Z,Shi W.Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients[J].Turk Neurosurg.2012,22(3):294-299.

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[8] 彭雅滨,王晓峰,李迎国,等.高血压脑出血并双侧脑室铸型的手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(2):173-174.