全腹腔镜下联合胆道镜胆囊切除,胆总管切开探查取石一期缝合20例分析

孙钰　刘秀峰　王保才

(山西省晋中市第一人民医院肝胆外科　山西　晋中　030600)

全腹腔镜下联合胆道镜胆囊切除,胆总管切开探查取石一期缝合20例分析

孙钰刘秀峰王保才

(山西省晋中市第一人民医院肝胆外科山西晋中030600)

摘要目的： 探讨全腹腔镜下联合胆道镜胆囊除，切胆总管切开探查取石Ⅰ期缝合的可行性。 方法： 回顾我院在2013年10月-2014年11月期间有选择性的行全腹腔镜下联合胆道镜胆囊切除，胆总管探查切开取石、一期缝合胆总管术20例患者的治疗情况。同时结合国内外文献资料，对全腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石，一期缝合术进行分析探讨。 结果： 20例手术成功率85%，手术时100min～160min，出血量15～50ml,住院时间8～10天，随访3-12个月无胆总管残余结石及胆管狭窄。结论： 在掌握好适应症及手术操作要点的前提下，全腹腔镜下联合胆道镜胆囊切除，胆总管切开探查取石探查Ⅰ期缝合术安全有效，临床可应用实施。

关键词胆总管切开；胆总管探查术；腹腔镜联合胆道镜Ⅰ期缝合

现代外科追求的终极目标是，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，尽可能的将创伤最小化，这也是微创外科的理念，从而达到缩短住院时间，提高医疗质量。传统的胆囊切除，胆总管探查术需要留置T管，有很多并发症，而且至少留置两周甚至更久，术后给患者无论是身体上还是精神上都带来很多影响并且耗费较多人力，物力。我科根据术中探查胆总管情况结合患者全身情况及辅助检查资料，对20例患者行腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查切开取石Ⅰ期缝合，在术后患者恢复，住院时间，医疗费用等方面都有很多优势。只要把握好适应症，临床有很好的应用价值。

适应症：(1)手术过程中胆道镜或胆道造影确认无残留结石，有肝内胆管结石者病灶已切除；(2)胆总管直径1.0cm以上，无明显炎症水肿；(3)胆总管下端畅通无狭窄，括约肌功能良好；(4)胆总管探查阴影。一期缝合禁忌症：(1)肝内胆管结石有残余结石不能取尽；(2)胆总管狭窄需T管支撑；(3)术中反复探查取石，黏膜明显损伤；(4)合并感染或胰腺炎；(5)全身状况较差，营养不良。另外急诊手术如胆道梗阻、化脓性胆管炎，切开取石减压后，由于胆管壁水肿，愈合能力差，以放置T管引流为佳。

1.资料与方法

1.1 一般资料

在行手术的20例中，男9例，女11例，年龄25～80岁，平均46岁，均为择期手术；行全腹腔镜下胆囊切除，联合胆道镜胆总管切开探查取石，胆总管一期缝合术；术前均做B超CT及MRCP检查，了解肝内外胆道情况，评估结石数量，类型，明确既往手术情况及黄疸史，是否合并糖尿病、肝硬化等疾病，评估组织愈合能力。

1.2 手术方法

术前常规准备，全麻，4孔法，剑突下戳卡位置选择其下2cm在镰状韧带右侧,且为纵行，以有利于开腹手术，解剖胆囊三角，游离切断胆囊动脉，胆囊管置homelock夹后,不剪断，作为牵引。充分暴露胆总管，切口选择在尽量选择在胆囊管开口下方，穿刺证实用胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁约1.0-1.5厘米，插入胆道镜进入胆总管探查，依据结石大小确定是否扩大胆总管切口，并用取石篮取出结石，再行胆道镜探查明确肝内外胆管有无结石残余，及肝外胆管扩张程度，胆管内有无明显炎症改变及狭窄抑或其他病变。5-0可吸收线间断缝合胆管切口，腹腔镜下胆囊切除，无菌纱布检查有无胆汁外漏，小网膜孔可放置腹腔引流管，结束手术。

1.3 结果

20例患者其中有1例术后每天引流管有约15～20ml胆汁样引流液引出[1]，3天后停止；术后未有患者出现腹痛，黄疸。术后第1天可进少量流食，下床活动，第2～3天胃肠道功能基本恢复，；术后第5～6天拔出引流管，术后第7天出院，平均住院11天。3个月至1年，所有病例无胆管狭窄，胆道残余结石等并发症发生。

2.讨论

胆囊结石合并胆管结石是胆道外科比较常见的疾病，常可引起严重的并发症，对其治疗需采取较胆囊结石更加积极的态度。传统的处理方法是胆囊切除术胆总管切开胆道镜取石、胆总管"T"形管引流[2]。虽然"T"形管引流在胆道减压和保留窦道再次取石方面有不可替代的优势，但也可能产生一系列的并发症，如术后胆瘘、T管相关感染、水电解质紊乱、T管脱出等，其中与T管相关的并发症及拔出T管后胆瘘最为常见，有文献报道其发生率可高达15.3%；同时T管引流的患者需带管2～3周，严重影响患者围手术期的生活质量，住院时间长，医疗费用增加。因此，针对胆道探查取尽结石，不需要再次胆道镜取石的患者，在胆总管下端通畅的情况下可考虑一期缝合胆总管。

随着内窥镜的发展以及技术水平的提高，如经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、MRCP、术中B超、术中胆管造影等各种检查方法的发展，使术前、术中的诊断及鉴别诊断水平有了很大的提高，这都为全腹腔镜下胆囊切除，联合胆道镜胆总管切开探查后，行Ⅰ期缝合提供了有利条件。近年来，有选择性地行该手术方式逐渐得到了肝胆外科医师的认可[3]。Ⅰ期缝合的优点:不放置T型管，避免了放置T管引起的所有并发症，胆总管探查Ⅰ期缝合无胆汁和电解质丢失故补液少；患者术后恢复快，进食早，下床活动早，出院早，降低了并发症，减轻了患者的痛苦，也降低了医疗费用。选择合适的病例行该术式，并不增加可能的胆管高压引起的胆瘘发生，也不增加切开胆总管因无T管支撑而可能出现的胆总管狭窄的发生。缺点：Ⅰ期缝合胆总管后，胆管内压对切口缝合处压力较大，发生胆瘘的概率较放置T管为大，但只要严格掌握手术适应症和手术操作技术，胆管下端通畅及缝合技术满意，一般不会发生胆瘘。

本组病例的选择遵循以下标准：①胆总管内结石较少，术前尽量经过MRCP检查明确结石的位置及数目，取尽结石后可直接缝合胆总管；②胆总管最好无急性炎症表现，术中胆管镜探查胆管壁不厚，粘膜正常或轻度炎症表现；③术前排除胆管狭窄；④术中取石、探查过程中对ODDIS括约肌影响较小者；⑤有开腹手术及放置T管的准备。

总之，全腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开探查取石，一期缝合只要把握好手术适应症，还是非常安全，可靠的术式，术后的疗效是非常显著的。可以充分实现患者，医院及社会的三赢[4]。

参考文献

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M]8版.北京：人民卫生出版社.2013:457

[2]黄志强.胆道外科学[M].北京：人民军医出版社.1995；194-199

[3]赵冬梅，成丽娅.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J]。中国普外基础与临床杂志，2013，(7)：793

[4]吴强.内镜联合腹腔镜与开腹胆管探查治疗胆总管结石临床对比研究[J].陕西医学杂志，2013，(7)：,868

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)15-0123-02