结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏修补术治疗重型外伤型脾破裂13例临床体会

史乃民 刘春亮 刘 磊 吕树振

结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏修补术治疗重型外伤型脾破裂13例临床体会

史乃民 刘春亮 刘 磊 吕树振

目的 探讨结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏修补术治疗重型外伤型脾破裂的效果。方法 对13例Ⅲ～Ⅳ级外伤型脾破裂患者采用结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏保脾手术，观测手术效果及术后近期部分免疫指标的变化，彩超、CT等了解脾脏存活情况。结果 13例Ⅲ～Ⅳ级外伤型脾破裂原位保脾手术均获成功，全组无严重并发症，保脾成功率100%。术后近期部分免疫指标一过性降低，半年后恢复。结论 采用结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏进行重型外伤型脾破裂保脾手术是一种有效的保脾措施。

重型脾外伤；外科手术；结扎脾动脉主干；大网膜原位包裹

腹部外伤中脾损伤发生率最高，可达45%～55%。20世纪初，大多外科学家认为，切除脾脏对机体没有明显损害，因此在很长一段时期，脾外伤均行脾切除。20世纪中期，有人研究报道100例儿童脾切除中发生术后凶险感染者有5例，达到5%，而后又陆续报道有成人行脾切除后发生凶险感染的病例。此后，人们逐渐认识到，脾切除后影响机体抗感染的问题，随之有关保留脾脏的手术也逐渐开展起来[1]。近年来，伴随对脾脏研究的不断深化，以及相关医疗技术的发展、进步，外伤性保脾手术已经常态化，但大多只适用于Ⅰ、Ⅱ级脾外伤。

本研究对13例严重外伤型脾破裂患者采用结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏修补术，效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组山东省聊城市第三人民医院2007年1月～2013年12月13例Ⅲ～Ⅳ级外伤型脾破裂患者，男10例，女3例，年龄16～55岁，平均年龄39岁，均为闭合性腹部外伤。其中车祸撞击伤8例，坠落伤4例，重物打击伤1例，合并多发性肋骨骨折5例，四肢骨折4例，均表现为中度或重度休克，术前均行彩色多普勒超声及CT检查确诊。按第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，本组全部采用结扎脾动脉主干大网膜原位包裹残留脾脏修补术。术后应用广谱抗生素，平均住院11d。术后1、3、6个月随访，检测相关免疫指标，复查彩色多普勒超声及CT，了解脾脏成活情况。

1.2 手术方法 积极进行纠正休克的同时，在全麻或硬膜外麻醉下，行剖腹探查，吸去腹腔内积血，清除脾周围凝血块，注意保护脾蒂血管，分离部分脾周围韧带，并手指压迫脾蒂，控制出血，确定脾损伤程度，清除失去血供的碎裂脾组织，结扎活动出血点。在胰尾部上缘触摸脾动脉，游离显露出部分脾动脉，临时阻断脾动脉主干，观察残脾血供情况，确定止血有效，而且残脾无缺血现象。用10号丝线双重结扎脾动脉主干，残脾疮面喷涂医用粘合胶。根据残留脾脏的大小，游取带蒂大网膜，注意保留胃网膜左动脉，沿游取大网膜一边无血管区，剪开裂隙，将脾蒂置于裂隙内，并将剪开网膜边缘用3/0可吸收缝合线于脾蒂周围腹膜缝合固定，将游取大网膜向上提起、拉近，形成一定张力，重叠覆盖包裹残留脾脏，用3/0可吸收缝合线在游取大网膜四周缝合，观察脾脏残端无活动性出血，左膈下置硅胶管引流，关闭腹腔。

2 结果

全组无死亡病例，多数患者（80%）在术后有短暂高热，持续3～7d恢复，1例术后发生黏连性肠梗阻，行黏连松解治愈。患者术后3～6个月复查外周血像，IgG、IgA和补体C3均在正常的范围。随访1～2年，经彩色多普勒超声和CT检查，证实保留脾脏体积存在，脾脏实质回升均匀，血流丰富，健康状况良好，无严重感染性疾病发生。

3 讨论

多年来的研究表明，脾脏具有强大的免疫功能，它可吞噬多种病原微生物，具有调节免疫、抗肿瘤功能，具有滤血、造血、合成凝血因子等功能，并不是一个可以随意切除的器官。因为切除脾脏表明机体失去了一个最大的外周免疫器官，可能会导致机体继发性免疫缺陷。对外伤性脾破裂在保证抢救生命第一的前提下，最大限度地保留脾脏组织[2]。随着医疗环境的改善、先进医疗设备的应用以及手术医师技术水平的不断提高，特别是人们对失去脾脏可能产生的严重并发症的进一步认识，在保证生命安全的情况下，保留脾脏手术成为人们追求的最佳目标[3]。

患者切除脾脏，其出现严重感染的几率是正常人的数十倍至百倍且终生存在易感倾向，一旦发生，病情将会非常严重，脾脏这种重要的免疫功能是已被大量研究所证实的，所以不要无辜随意地切除脾脏。目前，一些医院对外伤脾所掌握的切除原则不尽相同，对一般轻度脾外伤（Ⅰ、Ⅱ级）多采用保脾手术方式，但对严重脾外伤（Ⅲ、Ⅳ级）处理存在较大差别。所以，总的原则是要时刻认识到脾脏免疫功能的重要性，脾脏是有免疫功能的重要器官，严格掌握脾切除原则，防止无辜随意切除脾脏[4]。另有大量研究证明，脾脏的免疫功能是全方位的，脾脏是各种免疫细胞居住、增殖、进行免疫应答及产生免疫效应的重要物质基地之一，一旦被切除，机体的免疫状态势必将会下降。机体一旦发生感染后，不能有效、及时地吞噬、清除病原菌，易使一般性感染发展为严重感染。所以，保留脾脏则能降低严重感染的发生率[5]。所以，对脾脏损伤的外科治疗目前已达成共识：最大限度地保留脾组织或保留脾脏以期保留脾脏的功能，从而避免或减少因无脾而使肌体容易招致一系列不良后果的发生[6]。

以往保脾手术大多适用于Ⅰ、Ⅱ级的脾破裂，本院2007年1月～2013年12月开展对严重脾脏损伤（Ⅲ、Ⅳ级）实施结扎脾动脉，大网膜原位包裹残脾保脾手术，并获得了满意疗效。结合有关文献，无论采取何种保脾手术方式，原则应为：（1）在保证患者生命安全的前提下，方可考虑保留脾脏；（2）患者年龄越小越应该争取保留脾脏；（3）保脾手术可同时采用多种术式进行；（4）脾蒂及韧带完全断裂，脾无血供者不应保脾，病情允许者可行脾块移植；（5）合并空腔脏器穿孔，腹腔污染较重者不应保脾。

大量研究证明，脾脏是一个血供非常丰富的器官，周围韧带有广泛的吻合支，所以，结扎脾动脉后不会影响脾脏的血供。结扎脾动脉后，由于脾内压力降低而促进侧支循环形成，不至于引起缺血性脾坏死[7]。有动物实验发现,脾动脉结扎后,可使脾破裂创面的出血减少,约6～10min后出血即可停止。术后生化、免疫、扫描、动脉造影均无异常或仅有暂时性的改变。脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50～60mmHg(1mmHg=0.133kPa),脾脏体积变小,具有一定韧性,便于缝合,从而达到更有效的止血目的[1]。

大网膜中含有丰富的淋巴结、淋巴管及促血管生长物质——脂质血管生长因子[8]，转移大网膜原位包裹残留脾脏，具有局部压迫止血，防止残脾死腔形成，抗感染，吸收坏死脱落液化的脾组织，促进残脾疮面愈合的作用，并且大网膜与脾组织可建立新的血液循环。

[1] 戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志，2004,24(12)：711.

[2] 陶洪，马继民，石哲，等.部分脾动脉栓塞在外伤性脾破裂的临床应用[J].中华全科医学，2011,9（9）：1381.

[3] 邓友松，胡继，龚绍江.外伤性脾破裂保脾治疗体会[J].肝胆外科杂志，2011，19(5)：380.

[4] 瞿全.脾切除后凶险性感染的预防和处理[J].J Surg Concepts Pract,2007,12(2)：117.

[5] 段雅琦.脾切除后暴发性感染与脾脏的免疫功能[J].中国危重病急救医学,2006,18(1)：63.

[6] 张牧,姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志，2009,29(5)：377-378.

[7] 曹金铎，朱明炜，唐大年，等.切断脾血管行保留脾脏的胰体尾切除术的实验研究与应用[J].中华外科杂志，1998,36(4)：254.

[8] 袁志诚.人体大网膜血管生长作用的研究[J].江苏医药，1996, 22(5)：301.

Objective To explore the curative effect of splenic artery ligation with the spleen neoplasty by greater omentum wrap in situ in the treatment of traumatic splenic rupture.Methods 13 cases of Ⅲ～Ⅳ grade traumatic splenic rupture were operated by splenic artery ligation and the spleen neoplasty by greater omentum wrap in situ, observe the curative effect after the surgery and the change of immunological index, color Doppler ultrasound, CT and so on to learn the spleen survival situation.Results The operation of spleen neoplasty in situ was succeeded in all 13 cases, no any severe complications were found in all cases, the success rate was 100%.Some immunological indexes were increased temporarily after the operation and recovered to normal level in a short time.Conclusion The splenic artery ligation with the spleen neoplasty by greater omentum wrap in situ is a reliable operative method for traumatic splenic rupture.

Traumatic splenic rupture;Surgery;Splenic artery ligation;Greater omentum wrap in situ

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.033

山东 252000 山东省聊城市第三人民医院 （史乃民 刘春亮 刘磊 吕树振）