廖世煌治疗大气下陷证的经验

朱秀芳

(广州中医药大学二院2011级 广东 广州 510000)

大气首见于《黄帝内经》，《素问·气穴》曰:"分肉之间，溪谷之会，以行营卫，以会大气。"说明人体之大气是积于胸中出于咽喉之气。《灵枢.五色篇》，雷公问曰"人无病卒死，何以知之?"皇帝曰"大气入于脏腑中，不病而卒死"可知，大气关于生命之重要性。张锡纯认为心肺处于人之膈上，心肺皆为脏，无所谓腑，《内径》统称为脏腑，是指膈下的脏腑，因为膈上的大气，入于膈下的脏腑，则膈上无大气以鼓动肺脏的阖辟，所以呼吸必然顿停，所以无病而卒死，并提出"胸中大气下陷之证"。他认为人在未出生的时候，胎儿通过母体的脐带呼吸，呼吸的原动力在元气，即先天之气，所以胸中并没有大气，等到胎气日盛，元气渐充盛，上达胸中而生大气，大气渐满，能鼓舞肺脏使肺呼吸，直到胎儿出生脱离母体后由肺脏呼吸。大气以元气为根本，以水谷精气为原料，处于胸中。大气下陷证主要症见气短不足以吸，或者努力呼吸似喘，或气息将停，危在顷刻，伴有寒热往来，咽干口渴等兼证。并创升陷汤(生箭芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)作为治疗大气下陷的主方。

廖老认为:一、大气下陷需要与喘证以及中气下陷相鉴别。(1)大气下陷之呼吸需与喘证分辨。大气司肺脏之呼吸，大气下陷，呼吸将停，故努力呼吸以自救，此势似喘。但是喘证，无论是外感还是内伤所致，病情危重时候必然见肩动，而大气下陷并没有肩动。再者喘证的脉象多数，或者有浮滑之象。而大气下陷之脉沉迟微弱，关前尤甚，剧者或六脉不全，故可鉴别。(2)大气下陷与中气下陷要认真分辨。大气的大气下陷必有胸中痞闷壅塞并见短气或少气不足以息，需用力吸气始舒服，同时伴见胸中满闷不适，此因胸中大气下陷，阴邪上居。《内径》中"上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩"，"上气"乃胸中大气上行，灌注于脑，而脑为髓海，脑髓充则神明，脑主宰生命活动，主司精神活动和感觉的运动，所以临床可见气短不足以吸，或者努力呼吸似喘，胸闷，心悸怔仲，以及神昏健忘甚至出现思维以及情志方面的异常。而中气为脾胃之气，脾胃为后天之本，主运化水谷。中气下陷，水谷不能运化故多见短气，疲倦乏力，食欲不振，大便泄泻，消瘦等脾胃虚弱的表现。

二、运用升陷汤时需要随症加减，如适当健脾去湿。大气下陷其根在大气不足，故补气为升阳之根。此外，中焦脾不运化，三焦水道不畅，以及下焦精亏、元气不足，与大气下陷密切相关。临床观察，大气下陷证常有水肿、尿少、苔腻、便秘、少食甚至不食、呕吐等症状，皆由脾失运化，水湿困阻三焦所致。因此治疗单用升陷汤疗效并不是十分显著，需要适当用扁豆，茯苓，薏苡仁等健脾祛湿。

病案一:张某，女，36岁，2013年11月28日因"呼吸困难一周"来诊。一周来，无明显诱因下出现呼吸困难，阵发性用力呼吸伴心悸，胸闷，疲倦乏力，烦躁易怒，进食之后胸中有气顶感，纳一般，眠一般，大便偏烂，小便调，自诉上个月行经两次，经色，经量均正常，舌淡红，舌体胖大，苔白。脉细软。辅助检查:心电图正常。

中医辨证:大气下陷证。处方:党参30g黄芪30g砂仁(后下)10g茯苓30 g甘草6g薏苡仁30 g川萆薢20g扁豆20g枳壳15g麦芽30g柴胡15g酸枣仁20g知母20g桔梗10g，300ml水煎，分温再服，7剂。服上药后用力呼吸，心悸，胸闷，纳眠好转，上方去麦芽，酸枣仁，加牡蛎30g龙骨30g，继续服用7剂，诸症明显好转。守上方继服14剂，随访2个月无复发。

病案二:赖某，男，34岁，2014年4月11日来诊，病史:甲状腺功能亢进症。主诉:胸闷半个月。胸闷，胸骨柄处感觉明显不适感，呼吸困难，吸气比呼气困难，心悸，双下肢酸软无力感，手抖，纳，眠可，大便一日一次，质烂，通畅。舌暗红，苔白，脉细滑。辅助检查:甲状腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明显升高，TSH下降。中医辨证:大气下陷，脾虚湿盛证。处方:党参30g，黄芪30g柴胡15g桔梗15g升麻5g炙甘草6g，淮山30g，茯苓30g，薏苡仁30g，扁豆30g，合欢皮15g桂枝5g。300ml水煎，分温再服，5剂。服上药患者自诉胸骨柄处发热，呼吸困难好转，胸闷明显好转，手抖，心悸好转，大便成形。因患者出现咽喉微痛，上方去黄芪，升麻，合欢皮，桂枝，加连翘15g，赤芍15g。300ml水煎，分温再服，10剂，随访一个月，患者再无出现胸闷呼吸困难的情况。

［1］杨萃，张军平.大气下陷证中气下陷证探析［J］.光明中医.2009(01)

［2］曾亮.大气理论之认知［J］.江西中医学院学报.2004(03)

［3］赵龙梅，张开菊.大气下陷病因病机浅析［J］.湖北中医杂志.2002(06)

［4］李明，张军平.浅析大气大气下陷论［J］.辽宁中医杂志.2009(06)