医护人员工作服病原菌污染研究及其进展

胡方金 胡艳琴

医护人员工作服病原菌污染研究及其进展

胡方金 胡艳琴

医护人员洁白的工作服通常被认为是清洁卫生的物品，但是事实并非如此。诸多研究表明，工作服袖口、衣腹部及口袋是病原微生物污染的重灾区，其中以革兰阳性球菌为主，且不乏多重耐药菌，极易导致交叉感染。据此，部分发达国家要求，工作服必须每天更换，禁止穿“长袖白大褂”，裸露出肘部以下的皮肤。美国有关研究机构也在考虑是否应该取消医务人员工作服，或者采取其他防护措施防止此类交叉感染机会。

工作服；细菌污染；袖口

医护人员工作服属于特殊职业服装[1]，具有双重意义。（1）它是医务人员职业的象征，代表着生命的尊严健康的纯净和医学的圣洁，是医学职业伦理教育的良好载体[2]；（2）它具有切断传播途径、防止交叉感染的作用。目前，我国大部分医院规定工作服每周换洗1次制度[3]，少部分医院每周换洗2次，高危科室实行每日换洗制度，而港澳地区医院则是每天换洗[4]。本研究认为，在现行管理制度下，工作服“切断传染途径、防止交叉感染”的作用值得探讨。

1 起源与发展

目前，大多数护士、医生都习惯穿白色工作服，意为纯洁、无私奉献，但是事实上二者历史渊源迥异。

护士服、护士帽源于公元9世纪修女服饰，当时护理工作主要由修女来完成，真正的护士服装则起始于南丁格尔时代。此后，世界各地的护士学校皆仿而行之，以“清洁、整齐并利于清洗”为原则，设计各类款式的白色护士服装。20世纪初，护士服陆续在我国出现。1928年，毕业于北平协和高级护士学校的林斯馨女士在第九届全国护士代表大会首先提出统一全国护士服装的建议，得到与会者的重视与响应。1948年，中国护士协会规定，护士必须穿白色服装及戴白帽，至此延续至今[5]。

医生的白色工作服则源于化学家和其他实验室人员专有的白大衣[6]。19世纪中叶以前，细菌理论尚未建立，所有医疗器械、衣物均不做消毒处理。医生服装为灰色长袍，用于防尘，隐藏“肮脏的污秽”。1865年，受巴斯德影响，英国医生李斯特采取诸多消毒、隔离措施（包括：穿白大褂、手术器具高温消毒、洗手消毒、皮肤消毒等）成功降低术后感染，提高手术成功率后，“白大褂”才开始逐步代替灰长袍，逐渐成了医生的正式工作服[7]。李斯特之所以选用白大褂，主要有3个原因：（1）因为白色不耐脏，污染后极易发现；（2）白色比较柔和，不容易刺激病人的神经；（3）因为医院使用的消毒剂具有漂白作用，其他颜色的衣服在消毒剂的作用下极易退色，白色则不然[7]。

2 主要污染细菌及部位

大量文献报道，工作服污染病原菌主要以革兰阳性球菌（微球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌）为主；棒杆菌属、枯草芽胞杆菌黑色变种芽胞、真菌、酿脓链球菌等也比较常见，致病菌比较少见[8]。李箭等[1]认为在潮湿的春季，工作服上霉菌检出较多，夏季革兰阴性杆菌检出较多，外科医护人员工作服上检出较多为革兰阳性球菌。受温湿度影响，本研究认为南北地区污染细菌可能会有所不同，目前此类研究不够全面，值得探讨。

袖口、衣腹部及口袋是病原微生物污染的重灾区[9]，这可能与其频繁接触患者及其周围环境有关。另外，频繁洗手，致使袖端潮湿，也为细菌的生长繁殖提供了有利条件[10]。口袋的污染则来自于反复存放、提取的物品。从医院感染防控角度看，袖口清洁度与医护人员手卫生息息相关。提高手卫生的水平，可以显著减少手部的细菌数量，从而可降低30%的医院感染事件发生[11]。因此，防止袖口污染、保障手卫生，是减少医院感染发生的一个重要环节。

3 染菌量与时间的关联性

2012年出台的《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）规定，Ⅰ、Ⅱ类环境中物体表面的平均菌落数应≤5cfu/cm2，Ⅲ、Ⅳ类环境中物体表面的平均菌落数应≤10cfu/cm2。

工作服染菌量与穿着时间呈正相关性，穿着时间越长，染菌量越多[12]；不同季节，受温湿度影响，其污染细菌种类、污染程度也不尽相同。

清洁消毒后、穿后第1天污染程度均在国家标准范围之内，其染菌量约为1～5cfu/cm2。穿后第2天其染菌量则开始逐步增加，至第3天，其染菌量明显超过规范要求。施雁等[10]报道穿后第3天的工作服细菌总数约为国家标准的2～3倍，有的报道甚至超过国家标准5倍。也有报道认为穿后第3天的工作服其污染仍在规范之内，但此类报道明显偏少。毛选教等[8]报道工作服穿着3天后，袖端平均含菌量为3.6cfu/cm2，仍在标准范围之内。穿后7、14天其细菌几乎全部超过规范要求。综上可见，穿后第2天是清洁与污染的分界点，如果要保证工作服染菌量在国家标准范围之内，建议至少2天换洗1次工作服[13]。

不同季节，温湿度也不尽相同，工作服染菌量也稍有区别。以广东为例，以春夏季污染较重，春季污染霉菌为多，而夏季污染以革兰阴性杆菌为主[1]，秋冬季节则因气候相对寒冷、干燥，污染相对较轻。北方情况不明，未见类似报道。

4 不同科室人群工作服污染情况

不同科室的工作服污染情况有差异，不同岗位、不同病区工作服污染程度不同，但这种差异有无统计学意义未见报道。总体来说，感染病病区的护士工作服染菌量高于非感染性病区；急诊科污染最重，呼吸内科、脑外科、小儿科等其次，ICU、产房、手术室等科室最轻[8]。同一科室，护理人员工作服普遍比医生工作服污染严重[10]。感染性疾病科因为空气、物表污染相对严重，医护人员在此类环境中工作，工作服容易受其污染；ICU、产房、手术室因为采取封闭式管理，减少了诸多人为污染的可能性，加之衣服清洗、消毒次数相对增加，细菌污染因此较轻。

5 工作服污染与医院感染的关系

工作服污染与医院感染是否存在相关性，国内外均无定论，还需进行大规模的前瞻性临床试验加以证实。但诸多报道显示，医院感染暴发、流行时，医院人员工作服、手常常会培养出与患者感染部位相同病原菌，这种互为因果关系足于引起我们的警惕。贾伟、李刚等[14]人报道医院MRSA流行、暴发时，医护人员携带的MRSA主要集中在工作服、右手、鼻前庭，占到总数的

90.91%[15]，说明工作服是病原体传播媒介之一，具有重要防控意义。杜明梅等[16]报道碳青酶烯类抗菌药物鲍氏不动杆菌感染暴发时，病房空气、地面、部分公共医疗设备等鲍氏不动杆菌检出率＞50.0%，医务人员手和白衣鲍氏不动杆菌检出率均＞30.0%。可见，保持工作服、手卫生清洁，避免病原菌污染是防止医院感染蔓延的有效措施之一。

6 国外研究进展

国外研究表明，工作服携带有大量病原微生物，是导致医院感染发生的潜在危险因素。

以色列最新1项研究表明，60%医生白大褂藏有危险细菌，医生的着装可能是一个传递致病细菌的路线[17]。英国医疗研究监督中心以及英国卫生部调查发现，医护人员的领带、袖口上附着有很多的细菌，当他们与病人近距离交流时会将这些病菌传给病人。因此，在2007年，英国卫生部门出台了《医生工作着装规范》，要求“裸露出肘部以下的皮肤”，禁止穿“长袖白大褂”，其工作服甚至有抗菌作用。

美国医疗保健流行病学会（SHEA）也建议医生在查看患者前，应该考虑脱下白大褂或采取其他防护措施，以防止感染通过服装进行传播。美国医学会也在考虑为了自己和患者的利益医生是否应该放弃“白大衣”。耶鲁公共卫生学院 Ragusa教授说：“如果我们的白大衣不能给患者的健康带来好处，那么为什么还要穿它呢？”他声称自己没有数据证明白大衣及其他制服与发生感染病人之间有紧密的联系。但在诊疗过程中工作服的衣袖从这个患者挪到那个患者，反反复复，那微生物传播的可能性是显而易见的，切断此类传播途径显然简单而有效。弗吉尼亚联邦大学（VCU）附属医院流行病学与医学教授Bearman博士持相同观点，他认为，医生脱掉白大褂或可减少患者医院获得性感染的发生几率，理论上讲，医生在对患者伤口敷料进行检查期间，一些潜藏在领带或白大褂上的病原体可能会引起患者的伤口感染[18]。

国内因缺乏此类研究资料，也无针对工作服改革的呼声。笔者认为，工作服有其存在的合理性，但对其管理方面可能存在不足之处，应开展多中心调研工作，了解全国各地工作服管理、污染现状，分析其与医院感染的关系等信息，为规范管理工作服提供循证依据，指导临床根据工作需要决定更换频率，避免因其污染给患者健康带来损害。思考[J].中国医学伦理学，2011,24（4）：475.

[3] 刘鲁霞，查红，冷琼芳,等.医务人员工作服袖口及衣腹部细菌污染调查及对策[J].西南国防医药，2003,13（3）：342.

[4] 秦红，王贺.临床医护人员工作服污染情况的调查与分析[J].护士进修杂志，1995,10（8）：9.

[5] 北京日报.护士服,白衣天使舞彩袖［EB/OL］.[2013 5 15],http://news.163.com/13/0515/03/8UST 365200014AED.html.

[6] 星火.医生白大褂该不该革去？[EB/OL].[2009 8 4],http://bbs.icchina.org.cn/thread-20663-1-1.html.

[7] 唐珍.脱掉灰长袍，换上白大褂[EB/OL].[2009 9 24],http://paper.com.cn/smsb/html/2009-04/24/ content_238787.htm.

[8] 毛选教，陈鲜琳，施正夏,等.医务人员工作服病原菌调查[J].中华医院感染学杂志，2012,22（16）:3579.

[9] 贾淑娟.传染病医院护士工作服细菌污染情况的调查研究[J].护理研究，2010,24（9）：2459.

[10] 施雁，袁秀玲，钱引娣,等.护士工作服衣袖端细菌污染调查及对策[J].中华护理杂志，1999,34（12）：738.

[11] 熊薇，赖晓泉，徐敏.医务人员手卫生现状的调查[J].中国消毒学杂志，2007，24(3):276.

[12] 王丽君，曹力，王海莉.浅谈工作服穿着管理中的医院感染问题[J].护理研究，2002,16（5）：295.

[13] 王文玲.口腔科医生工作服细菌污染情况调查[J].中国误诊学杂志，2012,12（4）：894.

[14] 贾伟,李刚,赵志军,等.医院环境MRSA流行病学调查[J].中华医院感染学杂志，2010,20（6）：820.

[15] 杨宝忠，杜荣，温言,等.某院高危病房 MRSA污染状况调查研究[J].宁夏医科大学学报,2011，33(12):1144.

[16] 杜明梅,邢玉斌,邓春燕,等.耐碳青酶烯类抗菌药物鲍氏不动杆菌医院感染暴发与控制[J].中华医院感染学杂志，2010,20（10）：1463.

[17] 邱楠.医生白大褂是个“细菌站” [EB/OL].[2011 9 16],ttp://paper.people.com.cn/smsb/hhtml/2011-09/16/content_924974.htm.

[18] Bridget M,Kuehn MSJ.Time to Hang Up the White Coat? Epidemiologists Suggest Ways to Prevent Clothing From Spreading Infection[J].JAMA,2014,311(8):786-787.

[1] 李箭，韩炜，赵苏芳,等.医院工作服管理与医院感染控制[J].中国消毒学杂志，2012,29（8）：740.

[2] 史楠，刘玉村，王颖,等.教学医院创新职业伦理教育形式的实践与

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.003

江西 330006 江西省妇幼保健院医院感染管理科 （胡方金 胡艳琴）