应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床体会

李永军 刘明勋 王广超

应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床体会

李永军 刘明勋 王广超

目的 探讨采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的疗效及并发症发生原因。方法 回顾分析采用锁骨钩钢板治疗39例锁骨远端骨折患者资料。采用美国肩肘外科医师协会（American shoulder and elbow surgeons,ASES）评分评价术后肩关节功能。结果 39例患者均获得随访，随访时间为9～15个月，平均11.6个月，所有患者均于术后6个月内骨折愈合，出现肩峰下骨侵蚀37例，肩峰下撞击症3例，螺钉松动2例。骨折愈合时行ASES评分为81～91分，平均86.8分；骨折愈合后1～6个月取出钢板，钢板取出3个月后行ASES评分为86～95分，平均92.1分。结论 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折并发症较高，但钢板去除后肩关节功能恢复良好，其操作简便，适宜基层医院使用。

锁骨；骨折；骨折内固定术；手术后并发症

锁骨骨折占成人骨折的2.6%，其中约10%为远端骨折[1]。锁骨远端的骨折端通常很小，以往常采用张力带钢丝、螺钉或克氏针固定骨折[2]，但手术后早期不易进行功能锻炼，且可发生退钉、复位丧失和肩锁关节炎等并发症，固定效果不佳[3-4]。近年来，由于操作简便、疗效确切，锁骨钩钢板被广泛用于治疗锁骨远端骨折[5]，该方法提高了骨折愈合率，但其在应用过程中出现诸如肩峰下骨侵蚀，术后肩关节疼痛、活动受限，锁骨钩钢板周围骨折等并发症的报道也越来越多[6-8]。为此，本研究回顾近年来济源二院应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折39例的临床资料，分析锁骨钩钢板的作用原理及使用技巧，以期对临床使用有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析济源市第二人民医院2008年5月～2012年5月采用锁骨钩钢板治疗39例锁骨远端骨折患者的完整资料，其中男29例，女10例；年龄21～63岁，平均38.9岁；左侧16例，右侧23例；按Neer分型[9]:I型2例，II型33例，III型4例。损伤机制:车祸伤16例，运动伤10例，坠落伤13例，均为闭合性骨折。伤后至接受手术时间24～96h，平均48h。

1.2 手术方法 颈丛或全身麻醉后，患肩垫高10°～20°，锁骨远端横行切口，显露骨折端，适当清除软组织，根据骨折粉碎情况对骨折块辅以螺钉固定，复位满意后置入锁骨钩钢板，置入时要注意钢板不过度下压锁骨，可根据肩峰形态预弯钢板钩，将锁骨钩钢板紧贴锁骨后方插入肩峰下方。

1.3 术后处理 术后常规三角巾悬吊患肢。麻醉消退后即行握拳、伸指、前臂旋转及肘关节屈伸等功能活动；伤口疼痛缓解后开始钟摆样功能锻炼；术后3周可行抬举活动，术后6周逐渐恢复日常活动；在钢板固定期间避免患肩负重，上举活动时幅度不宜超过90°。

1.4 疗效评定标准 采用美国肩肘外科医师协会（American shoulder and elbow surgeons,ASES）标准[10]，评价术后肩关节功能，包括疼痛和活动功能2部分，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。

2 结果

手术时间40～50min，平均46min；术中出血量约40～100mL。该组患者均获得完整随访，随访时间9～15个月，平均11.6个月，39例患者均于术后6个月内骨折愈合，骨折愈合时行ASES评分为81～91分，平均86.8分。骨折愈合后1～6个月取出钢板，钢板取出3个月后行ASES评分为86～95分，平均92.1分。

并发症:肩峰下骨侵蚀为常见的并发症，该组患者出现37例，发生率为94.8%，该并发症的发生与钩钢板自身作用特点有关，临床症状轻微，表现为肩部偶有不适，严重程度与术后患肩功能无关。肩峰下撞击症3例，发生率为7.7%，表现为术后患肩疼痛，上举受限，取出钢板1～3个月后症状减轻或消失。2例老年患者术后1个月复查时发现钩钢板的最内侧端螺钉松动，给予保守治疗至骨折愈合钢板取出，肩关节功能恢复良好。本组患者无锁骨钩钢板周围骨折、钩尖穿出肩峰、钩钢板断裂及锁骨远端骨溶解等并发症发生。

3 讨论

肩峰下骨侵蚀的形成原因与锁骨钩钢板的作用特点密切相关，锁骨钩钢板利用杠杆作用的原理通过钩尖上抬肩峰时产生的对抗性反作用力来下压锁骨达到对移位的锁骨远端骨折复位和固定的目的[11]，与钩尖接触的肩峰骨面是应力的集中点，骨组轵对压应力的反应导致骨吸收，造成肩峰下骨侵蚀的发生。因此,为了减少侵蚀程度，应降低钩尖上抬肩峰的力量，如在手术时选择合适深度的锁骨钢板并适当折弯钩钢板来避免过度上抬肩峰。在钩钢板留存期间应避免患者上举幅度超过90°，以减少钩尖对肩峰骨面的进一步磨损。报道指出,在肩关节上举90°时，相对于肩峰，锁骨会有5°左右后旋和6°左右上移；而当上举加大至150°时，锁骨后旋范围加大至27°，上移范围加大至21°[12]，因此做好患者控制上举度数的宣教工作非常重要。有鉴于钩钢板的肩峰下骨侵蚀是其产品特点所致并发症，因此为避免肩峰骨折的发生，对年轻及老年患者使用锁骨钩钢板应慎重。

使用锁骨钩钢板的另一常见并发症是表现为疼痛和上举受限的肩峰下撞击症。研究发现，肩峰下间隙减少时易发生肩峰下撞击症[13]，插入钩钢板会导致肩峰下间隙狭窄，损伤肩峰下滑囊引起滑囊炎，同时钩钢板的底部与冈上肌接触刺激引起冈上肌炎也是患肩疼痛和上举困难的原因。应根据术前X线片确定锁骨钩钢板的型号，尽量选用钩钝、小、薄且与肩峰相吻合的锁骨钩钢板，手术时钩端应尽量置于肩峰的下方、靠后且较硬的肩峰骨质下面，紧贴锁骨后缘骨膜下插入，避免损伤肩袖。对于肩峰下间隙狭窄患者应避免使用锁骨钩钢板治疗，发生肩峰下撞击症者一般钢板取出后症状减轻或消失。

2例螺钉松动者为老年患者，因疏松的骨质不能给螺钉提供很好的把持所致。本组患者在选择治疗方案时年龄选取适当，无年轻及高龄患者，术后功能锻炼指导跟进及时，无钢板断裂、周围骨折、钩尖穿出等并发症发生。总之,锁骨钩钢板操作简便，学习曲线短，便于基层医院开展，不失为治疗锁骨远端骨折的有效方法。

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Objective To evaluate the therapeutic effect and complications of clavicular hook plate in treatment of distal clavicle fracture causes. Methods A retrospective analysis of clavicular hook plate in the treatment of 39 cases of distal clavicle fracture patient data. By the United States association of shoulder and elbow surgeons (american shoulder and elbow surgeons, ASES) of shoulder joint function after operation evaluation. Results 39 patients were followed up, followed up for 9-15 months, average 11.6 months, all patients in 6 months after operation of fracture healing, subacromial bone erosion in 37 cases, 3 patients with subacromial impingement syndrome, screw loosening in 2 cases. Healing by ASES score 81-91 fractures, an average of 86.8 points; The healing after 1-6 months out of steel plate fracture, plate removed 3 months after the ASES score of 86 to 95 points, an average of 92.1 points. Conclusion Complications were higher in the distal clavicle clavicular hook plate in treatment of fracture of steel plate, but after the removal of shoulder joint function recovered well, and has the advantages of simple operation, suitable for primary hospital use.

Clavicle; Fracture; Fracture fixation; Postoperative complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.032

河南 459000 济源市第二人民医院骨科 （李永军 王广超）455000 解放军71620部队卫生队 （刘明勋）