39例甲状腺乳头状癌多层螺旋CT特征性影像表现研究

岑 峰 张锋玫 覃 求 李雪娇 叶丹枫

文献报道甲状腺癌在甲状腺恶性肿瘤中最常见，占全身恶性肿瘤1%[1]。成人甲状腺癌中80%为乳头状癌、儿童甲状腺癌全部为乳头状癌。甲状腺组织有蓄积碘的特性、碘含量高，容易与周围组织形成天然的对比，多层螺旋CT(multislice CT，MSCT)不仅对微小钙化敏感，根据动态增强扫描后病灶的强化特点提高诊断的准确性，还可以运用先进的后处理软件，进行多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容积再现技术（volume rendering techniqne，VRT）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等计算机后处理，更好的从不同角度了解病灶的形态及与周围组织的关系。但甲状腺乳头状癌MSCT影像表现复杂，常合并腺瘤或结节性甲状腺肿，诊断有一定难度，笔者书写本文的目的在于综合性的发现、归纳、总结、分析甲状腺乳头状癌MSCT特征性影像表现，提高甲状腺乳头状癌的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机收集2012年1月～2013年12月以来广西梧州市红十字会医院经过手术后病理证实，具有完整MSCT检查及术后病理资料的甲状腺乳头状癌患者39例。术前均进行的MSCT薄层（1.5～3mm）平时及动态增强扫描。男12例，女27例，男女比例1∶2.3。年龄10～81岁，平均年龄（43.6±1.2）岁。病灶长径 3～68mm。其中 2 例为甲状腺乳头状微小癌（PTMC），指肿瘤最大径小于10mm者。

1.2 方法 使用德国西门子公司的Somatom Definition AS 64层螺旋CT扫描机，常规取仰卧位，扫描范围从颅底至胸廓入口处。扫描参数：管电压120kV，管电流140mA，球管速度0.5s/r，螺距 1.2，层厚 1.5～3mm，图像重建算法 B30f。先进行平时，然后行2期动态增强扫描（动静脉期）。动态增强扫描使用高压注射器，静脉团注非离子型造影剂（碘佛醇300mgI/s），根据个体差异，速率2.5～3.5mL/s，动静脉期的延迟时间分别为25～30s及60s。平扫、动静脉期常规重建横断2组，层厚为3mm和1.5mm，动静脉期常规重组冠状位和矢状位，层厚3mm。

2 结果

2.1 肿瘤钙化 39例甲状腺乳头状癌中，病灶出现钙化28例，16例呈小颗粒样钙化、钙化全位于肿瘤内，爆米花样钙化3例，斑片状钙化9例。

2.2 动态增强扫描时病灶强化程度及模式 在39个病例中，动态增强扫描后动脉期平均CT值较平扫时上升约88Hu。其中，34例癌灶实性部分动脉期呈明显强化，静脉期CT值降低20Hu以上，呈速升速降型；5例动脉期癌灶实性部分呈轻中度强化，动脉期平均CT值较平扫时上升约24Hu，其中3例静脉期CT值较动脉期平均上升约8Hu，呈缓升缓升型；2例静脉期CT值较动脉期平均下降约6Hu，呈缓升缓降型。

2.3 动态增强扫描时病灶形态 在39个病例中，病灶呈岛样或半岛样强化12例，出现破边征或残圈征14例，动态增强扫描后动脉期出现晕圈征8例，出现囊变且囊壁结节明显强化3例。

2.4 肿瘤侵犯周围组织 在39个病例中，侵犯周围肌肉组织的7例，侵犯颈动脉的3例，侵犯气管的3例，侵犯食管的2例。

2.5 颈部淋巴结转移 在39个病例中，有30例出现颈部淋巴结转移，其中单侧淋巴结转移18例，双侧淋巴结转移12例。按国际通用颈部淋巴结转移7分区法[2]，位于I区的有5例，II+III区14例，IV区16例，VI区24例，VII区4例，肿大淋巴结在增强后均呈中度以上强化，8例肿大淋巴结中见不同形态的钙化、其中小颗粒样钙化6例，此外淋巴结囊变5例，同时合并囊壁结节4例。

2.6 甲状腺外脏器转移 在39个病例中，2例出现肺部转移。

3 讨论

钙化是否甲状腺乳头状癌的特征性表现近年来在医学界存在广泛的争议。罗德红[3]、谭红娜[4]的研究表明小颗粒样钙化在甲状腺癌中出现的比例较高，占24%～41.2%，而甲状腺肿组细颗粒状钙化出现率为4%。同时章士正[5]在研究后认为甲状腺肿瘤内出现小颗粒样钙化应考虑甲状腺癌的可能。苏丹柯[6]、刘伟等[7]认为钙化与甲状腺肿瘤的良恶性无关。刘伟等[7]将甲状腺病灶钙化按照大小分为＜3mm的微小钙化（亦称小颗粒样钙化）、＞3mm的粗大钙化。在病理上认为恶性肿瘤细胞生长速度快、组织过度增生，造成钙盐容易沉积，另外恶性肿瘤本身分泌的如糖蛋白或黏多糖等易致钙化，因此钙化倾向于在肿瘤实体内出现。王茂林等[8]认为钙化颗粒的大小边缘与癌组织分化关系密切，其钙化形态特点与肿瘤分类可能存在以下关系：小颗粒样钙化几乎为甲状腺恶性肿瘤所共有，常是乳头状癌的特征性表现。一般甲状腺恶性肿瘤钙化淡而模糊，而甲状腺良性肿瘤的钙化多为边缘清楚的粗大钙化。本组研究中病灶发生钙化28例，其中16例呈小颗粒样钙化、钙化全位于肿瘤内。因此笔者认为应该认同并重视钙化这个甲状腺乳头状癌的特征性影像表现，当病灶中见小颗粒样钙化，且钙化在肿瘤实体中时，应该考虑甲状腺乳头状癌的可能。

甲状腺乳头状癌是富血供肿瘤，其动态增强扫描时病灶强化程度及模式具有一定的特征性。在本组研究39个病例中，速升速降型高达87.18%。因而笔者认为速升速降型是甲状腺乳头状癌的特征性强化模式。

谢榜昆[9]、关玉宝[10]研究均认为瘤周“半岛样”、瘤内“岛样”瘤结节以及瘤周“残圈征”、“破边征”是甲状腺乳头状癌的CT特征性表现。瘤周“半岛样”、瘤内“岛样”瘤结节病理上成因主要是肿瘤不同程度的向包膜外浸润，形成瘤周和瘤内不同组织交错，而形成增强后呈中度强化的瘤周“半岛样”、瘤内“岛样”瘤结节。瘤周“残圈征”、“破边征”是由肿瘤累及或突破腺体周边的包膜或假包膜所致。本组研究瘤周“半岛样”、瘤内“岛样”瘤结节及瘤周“残圈征”、“破边征”分别为 12 例（30.7%）和 14 例（35.9%），与文献报道相符。温伟[11]的研究中，甲状腺乳头状癌CT增强扫描动脉期出现晕征或晕环征高达32.5%。谭红娜[4]认为此征象与假包膜形成、病灶强化程度不及周围正常组织而形成明显对比有关。本组动脉期出现晕圈征8例，出现率20.5%。高小幼[12]认为瘤体出现囊变、同时明显强化的囊壁结节是甲状腺乳头状癌的特征表现，本组3例出现此征象，出现率7.7%。

值得一提的是，甲状腺乳头状癌中有一个叫甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid micro carcinoma，PTMC）的亚型，指瘤体直径小于10mm的甲状腺乳头状癌。本组有1例PTMC平扫时仅表现为小片稍低密度，增强后强化程度与正常甲状腺组织相仿，无法与正常甲状腺组织区分。另一例PTMC仅表现为小片钙化，病变为钙化所掩盖，容易诊断为良性病变。因而应提高对PTMC的认识和警惕。对颈部淋巴结肿大首诊者，注意对甲状腺行薄层增强扫描提高PTMC检出率。

甲状腺周围组织或器官受侵甲是诊断甲状腺乳头状癌的一个肯定征象。甲状腺周围有颈部及喉周肌肉组织、气管、食管及颈动脉。有文献报道颈动脉受侵犯的征象为肿瘤包绕颈动脉1/3以上[13]，若增强出现颈动脉管壁毛糙、管腔变小则更支持颈动脉受侵犯。随着MSCT后处理技术的发展，可通过MPR、CPR、MIP、VRT等重建图像，更直观的显示颈动脉管壁内外面及颈动脉与邻近器官的空间关系。食管壁被包绕50%以上是食管受侵犯的表现，MPR重建后可清楚地显示肿物与食管的关系。甲状腺肿物压迫气管导致狭窄及移位，但这不是侵犯气管的表现，同肿物大小相关。多位学者认同气管壁连续性中断、肿物突入至气管腔内是气管受侵的重要表现[3，5，7]。在本组研究中，周围肌肉组织受侵7例，颈动脉受侵3例，气管受侵3例，食管受侵2例。

颈部淋巴结转移是诊断甲状腺乳头状癌的可靠证据。甲状腺乳头状癌最常出现淋巴结转移，占50%～75%[14]。本组有30例淋巴结转移，出现率为76.9%，与文献报道相近。颈部淋巴结划分使用7分区法[2]已得到国际公认，颈部淋巴结转移多见于颈部VI区，指的是气管食管旁沟内及甲状腺周围，是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的首站。大部分学者认同兰宝森[15]提出的CT诊断淋巴结转移的标准如下：CT扫描发现气管食管沟内淋巴结、只要肉眼可辨认即视为转移，颈部其他区域淋巴结最大横径大于5mm，纵隔淋巴结最大横径大于10mm才视为转移。本组30例淋巴结转移病例中，VI区24例，占80%。罗德红等[16]报道，甲状腺乳头状癌的转移淋巴结具有以下特点：淋巴结转移出现早，通常肿大淋巴结已非常明显、但甲状腺内原发灶较小。大部分的转移淋巴结呈明显强化、强化程度稍亚于或等同于正常甲状腺组织，出现这个征象的病理原因估计是转移淋巴结与原发灶具有组织同源性，且有甲状腺组织的吸碘蓄碘特性，另外丰富的血供也是一个重要成因。淋巴结内小颗粒样钙化及囊变也是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特征性征象。本组30例淋巴结转移病例中、肿大淋巴结在增强后均呈中度以上强化，8例肿大淋巴结中见不同形态的钙化、其中小颗粒样钙化6例，此外淋巴结囊变5例，同时合并囊壁结节4例。这些表现值得重视。

本组研究2例出现肺部转移，肺部转移灶MSCT无特征性表现。

综上所述，在临床工作中，若发现甲状腺病灶具有特征性钙化、动态增强扫描具有特征性的强化程度及方式、特征性的病灶形态，我们就可以下甲状腺乳头状癌的可能性诊断。若同时出现颈部VI区明显强化淋巴结，或颈部其他区域淋巴结肿大且合并淋巴结内囊变及细颗粒状钙化，或同时出现甲状腺周围器官侵犯，我们就可以下甲状腺乳头状癌的肯定性诊断。但在临床实际工作中还应根据不同的病例个性化判断，不断提高影像诊断的准确率，为临床提供重要的、有价值的依据。

[1］ 吴在德.外科学.第五版［M］.北京：人民卫生出版社，2000：342.

[2］ Sakai O,Curl in HD,Rom o LV.Lymph node patholoty.benign proliferative,lymphomaand metastatic disease.Radiol Clin North Am,2000,38：979-998.

[3］ 罗德红,谭红娜,罗斗强.甲状腺癌的CT诊断[J].中华放射学杂志,1998,32：758-760.

[4］ 谭红娜,顾雅佳,彭伟军,等.甲状腺乳头状癌的CT表现与病理对照分析[J].中华放射学杂志,2009,43：799-804.

[5］ 章士正.医学影像读片分析［M］.北京：人民军医出版社，2009：53-55.

[6］ 苏丹柯,谢东.甲状腺疾病的CT诊断[J].中华放射学杂志,1996,30（9）：620-624.

[7］ 刘伟,杨军,张毅,等.钙化征在CT鉴别甲状腺良、恶性病变中的价值[J].中华放射学杂志,2010,44(3)：147-151.

[8］ 王茂林,曾庆东,王永勤,等.甲状腺钙化与甲状腺癌的关系[J].中国现代普通外科进展,2009,12(3)：238-240.

[9］ 谢榜昆,关玉宝,袁小平,等.甲状腺癌的CT表现与病理相关性研究[J].癌症,2003,22：192.

[10］ 关玉宝,曾庆思,伍筱梅,等.甲状腺癌的CT诊断[J].临床放射学杂志,2006,25：916-919.

[11］ 温伟,金科,胡祥,等.甲状腺乳头状癌与结节性甲状腺肿CT成像特点的对比分析[J].实用放射学杂志，2008,24：1168-1171.

[12］ 高小幼,韩晓雨,李智勇,等.甲状腺乳头癌的CT影像研究[J].医学影像学杂志，2011,21（3）：335-337.

[13］ 黄昌辉,马丽华,李洁.甲状腺肿瘤的螺旋CT诊断价值[J].中国医学影像技术，2001,17（10）：968-969.

[14］ Weber AL,Randolph G,Aksoy FG.The thyroid and parathyroid glands.CT and MR imaging and correlation with pathologh and clinical findings[J].Radiol Clin North Am,2000,38(5)：1105-1129.

[15] 兰宝森.中华影像医学头颈部卷［M］.北京：人民卫生出版社,2002：306-318.

[16］ 罗德红,石木兰,李复.甲状腺癌淋巴结转移的CT表现[J].中华放射学杂志，2002,36（1）：36-39.