射频消融治疗肝癌的常见并发症护理

2015-03-24周婧英

当代医学 2015年1期

周婧英

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，年死亡率位居恶性肿瘤的第2位[1]。目前治疗肝癌的主要方法仍是手术治疗，但由于受发现时机、是否复发、转移、癌肿的大小、位置和患者的个体差异等因素影响，许多患者无法进行手术切除或错过手术时机。CT引导经皮射频消融术是近些年出现的创治疗肝癌的一种微创新技术，具有创伤小、恢复比较快、适应证广等特点，是治疗肝癌的新方法[2]。赤峰学院附属医院2010年8月～2013年12月对68例肝脏占位患者实施了射频消融术，其中30例多病灶肝癌患者在静脉全身麻醉CT引导下行射频消融术（RFA）治疗，效果明显，总结RFA术后并发症护理体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料赤峰学院附属医院2010年8月～2013年12月收治的肝脏占位患者68例中30例为多病灶的原发性肝癌或转移癌，其中男13例，女17例，年龄50～83岁，平均年龄（62±6）岁，7例为肝癌介入治疗后，4例为2次RFA，1例为3次RFA，均在静脉全麻CT引导下实施手术。术后出现气液胸、腹腔积液9例，大出血1例，发热12例，恶心、呕吐8例，血红蛋白尿3例，30例均伴有不同程度的肝脏损害和肝区疼痛。

1.2 治疗方法本组30例患者均采用CT引导静脉全身麻醉下经皮穿刺瘤灶靶点后，根据肿瘤的大小选择不同的消融程序、消融功率、消融针（集束针或单束针），每个靶点治疗8～20min，平均（12.8±2.2）min。消融结束拔出消融针过程中进行针道消融，防止出血或肿瘤沿针道转移。

2 结果

本组患者中9例胸腹腔积液，1例伴气胸者胸腹腔积液消退、肺膨胀正常，感染得到有效控制；1例大出血患者手术止血、半肝切除术后多器官功能衰竭转入重症监护室治疗1个月后出院；3例血红蛋白尿给予补液、碱化尿液、利尿等治疗后1～2d恢复正常。肝功损害和肝区疼痛经保肝止痛均好转出院。术后30d复查增强CT和（或）MRI，原病灶无明显强化，病灶大小有明显减小趋势。

3 并发症的观察及护理

3.1 肝区疼痛射频消融术瞬间热效应使肿瘤组织凝固坏死，瘤体周围充血水肿，包膜紧张度增高导致患者出现不同程度的肝区疼痛，本组患者中21例疼痛较为明显，其中肿瘤直径大于10cm的有2例，5～10cm的有10例，小于5cm的有4例，2例位置近肝脏包膜，3例在肝门区。护理方面应注意事项：(1)心理护理，向患者讲解手术前后的注意事项，消除患者紧张心理，减轻心理压力，积极配合治疗；(2)转移注意力，指导患者练习缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听舒缓放松的音乐等；介绍射频术后恢复效果好的病例资料，让患者充满信心应对手术；(3)病房保持安静舒适以利休息，术前充分良好的休息有利于减轻疼痛；(4)术后绝对卧床休息6h，避免剧烈咳嗽或体位突然改变；(5)应用舒缓护理模式，对癌肿靠近肝脏包膜及肝门区、射频治疗范围大的患者合理选择术后镇痛药及给药时间，在术后4～6h给予镇痛药物效果最好[3]，即在感觉疼痛之前注射镇痛药。一般选择平痛新20mg或氯诺昔康8mg肌内注射，也可氯诺昔康8mg入盐水100～250mL静脉滴注，绝大多数患者饮食、睡眠基本不受影响，术后24h内精神状态良好；对疼痛剧烈者，吗啡10mg或度冷丁50mg入盐水250mL静脉滴注。本组有2例疼痛剧烈者使用吗啡静脉滴注后有所缓解。

3.2 肝功能损害本组患者术后肝功能检查显示，22例出现总胆红素升高、丙氨酸转氨酶、r-L-丙氨酰转肽酶（GGT）及天冬氨酸转氨酶升高、总蛋白降低，肝功能变化术后3d左右达高峰，有2例腹腔积液加重，8例患者术后出现轻度黄染，经护肝治疗1周后转氨酶基本降至正常，患者定期监测肝功能及各项生化指标[4]。主要护理措施：(1)加强心理护理，进食富含维生素、高蛋白，多吃蔬菜水果；(2)腹腔积液患者随时观察腹水的变化，定期测量腹围；(3)应用利尿剂患者应注意观察利尿效果及药物副作用；(4)每周需要2次对肝功能及电解质的监测。

3.3 液气胸伴胸腔感染本组患者9例出现胸腔积液，1例胸腔积液伴发胸腔感染，术后第3天出现发热、胸闷气短、腹部及腰背部疼痛，体温38.5℃～41℃，脉搏110～126次/min，呼吸频率22～24次/min，经禁食、胃肠减压、抗炎、胸腔闭式引流、补液等处理后好转出院。护理措施：(1)责任护士随时询问患者有无胸部不适及气促等感觉，严密注意呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化；(2)协助患者取半卧位以利于呼吸；(3)必要时行胸腔穿刺置管分次抽吸胸腔积液或行胸腔闭式引流，注意观察胸腔积液颜色、性质、量的变化及患者的感觉，定时挤压引流管，保持引流通畅。穿刺抽胸腔积液用药后患者反应；(4)鼓励患者早期进行深呼吸、吹气球等使胸廓扩张、肺内负压增加的肺功能锻炼，尽早解除液气胸引起肺的压缩，恢复肺的通气功能。

3.4 发热反应射频消融术后后由于机体对肿瘤坏死组织吸收而产生的吸收热，几乎所有的患者都有不同程度的发热[5]。本组12例患者中5例体温37.5℃～38.5℃，持续3～7天；2例体温39.3℃，发热时间达10天以上；4例患者体温均正常。给药宜采用物理降温或退热药纳肛、静脉滴注为宜。护理：(1)减少陪护探视人员避免交叉感染，保持室内适宜温湿度，定时开窗通风，保持空气清新；(2)鼓励患者多饮水；注意监测体温变化；(3)必要时给予物理降温或药物降温，老年患者药物退热时容易出现虚脱现象，注意用药剂量控制在常用量的1/2～2/3。注意观察降温后不良反应。(4)高热患者做好口腔护理及皮肤护理。

3.5 恶心呕吐本组8例出现恶心呕吐患者均为静脉复合麻醉，1例肿瘤接近肝脏包膜。恶心呕吐可能与热凝效应对腹膜刺激、麻醉术后不适反应、手术后疼痛等加重患者焦虑和恐惧等因素相关。本组6例为一般性呕吐，2例剧烈呕吐者经镇吐、补液处理后好转。护理：(1)安慰鼓励，安抚患者的紧张情绪；(2)术前禁食12h，4～6h禁水；(3)防止呕吐物引起误吸，将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物，避免气味刺激引起恶心呕吐；(4)术后少量多餐，从流食逐渐过渡到普食。

3.6 腹腔出血本组1例82岁女性患者，肝癌合并肝硬化，既往肝癌射频治疗2次，术前血小板70×109/L，出凝血时间正常，RFA术后出现腹痛、腹肌紧张、压痛，呼吸时加重。心率加快，血压明显下降，术后半小时内引流管引出血性液200mL，立即给予补液、止血、输血、腹带胸腹部加压包扎、紧急行急诊开腹止血、右半肝切除手术，术后出现多器官功能衰竭，以肝功能和血小板下降尤为明显。后转入重症监护室治疗1个月后好转出院。RFA术后严重并发症之一是腹腔内出血，出血原因一般为：肝癌合并肝硬化者凝血机制差；位于肝表面的肝癌，血管丰富，一旦血管破裂止血困难；射频消融穿刺针损伤大血管和电凝不完全。本例患者为第3次射频治疗，该患者开腹止血时发现，射频针进入已经失活的肝组织内，射频消融损伤右肝静脉，而失活的肝组织在热凝效应后不能凝固而起到止血作用导致患者出血。肝内出血是沿着集数针孔流至腹腔，且速度较快，提示针道消融不够。护理：(1)术前要详细了患者解病情，严格掌握适应证，完善术前常规检查，备好术中可能用到的药物[6]，对术中可能出现的问题要有充分的思想准备，以便紧急处理；(2)术中注意随时观察患者的生命体征变化。血压、脉搏15～20min测量1次，观察患者的面部表情，询问患者是否有疼痛症状；(3)术后随时观察腹部体征的变化，看有没有腹部隆起和急腹症症状，必要时可行床边超声检查，了解腹腔积液情况；(4)术后协助患者取舒适体位，指导患者缓解疼痛，嘱患者绝对卧床24h，协助日常生活护理。

3.7 血红蛋白尿射频消融时因高温使肿瘤细胞坏死，大量蛋白质分解，其分解产物血红蛋白被吸收入血产生血红蛋白尿。本组3例患者出现血红蛋白尿，经补液、碱化尿液、利尿等措施后逐渐恢复。护理：(1)术后注意观察患者尿量、尿色和性质，病情允许嘱患者多饮水，保持尿量2000mL/24h以上；(2)出现血红蛋白尿根据医嘱应用碳酸氢钠滴注碱化尿液，同时加大补液量；(3)利尿剂托拉塞米1mL静脉入侧管或托拉塞米2mL入0.9%生理盐水48mL微量泵入，根据尿液变化调整泵入速度；(4)及时复查尿常规及肾功能变化；(5)安抚患者，做好心理护理。