新生儿窒息的产科原因分析和抢救体会

鲁静

新生儿窒息是产科临床中最常见的新生儿危象，是指新生儿娩出1分钟之内仅有心跳而无呼吸或未建立正规的呼吸运动，是胎儿宫内窘迫的延续[1]。严重者出现呼吸功能、循环功能障碍，血氧浓度降低，以及低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。新生儿窒息是围生期小儿死亡或伤残的重要原因之一。国外报道新生儿窒息发生率为5%～6%，国内报道新生儿窒息在我国医院的发生率一般为4.7%～8.9%[2]。本文选择295例新生儿窒息的产科因素进行回顾性分析，总结产、儿科合作抢救经验及复苏要点，完善预防措施，防止和降低产科新生儿窒息的发生率及围产儿死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2013年12月洛阳市妇女儿童医疗保健中心产科共分娩无畸形新生儿5568例，其中自然分娩1943例，剖宫产3620例，胎头吸引器助娩5例。其中发生新生儿窒息295例，男178例，女117例，轻度窒息261例（88.47%），重度窒息34例（11.53%）。

1.2 诊断标准 新生儿窒息诊断标准按Apgar评分法来临床评价新生儿窒息程度，新生儿出生后1 min Apgar评≤7分，其中0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。Apgar评分应在生后1 min进行，如5 min评分仍低于6分者，神经系统受损可能性较大。Apgar评分不作为是否需要复苏的指征，可以用来评价复苏的效果。

1.3 方法 引起新生儿窒息的病因可能是单一因素，但多数病例是多种因素的综合结果。本研究选取2013年1月～2013年12月本院发生的295例新生儿窒息病例进行主要因素分析，总结复苏抢救要点及产、儿合作经验方法。

1.3.1 抢救前准备 孕期或产时存在新生儿窒息的高危因素时，分娩前先将抢救器械准备好，确保氧气管道连接良好；为防止热量的丧失和呼吸道粘膜干燥，应给新生儿输送加温加湿的氧气，氧流量5 L/min；复苏气囊通气良好，无漏气，选择合适的面罩；吸引器压力调节合适；选择合适的喉镜、叶片和气管导管；药物的准备。通知熟练掌握复苏技术的新生儿科医师在分娩前或手术前到场指导和参与抢救工作。参与抢救复苏的医护人员，明确分工，采取标准预防，必须戴手套，必要时应戴口罩、保护性眼罩或面罩，使用隔离衣或围裙，避免使用口对口复苏[3]。

1.3.2 初步复苏 产时，当胎头娩出后，立即挤净口咽、鼻腔内粘液，生后立即再次挤出或用吸球、吸管先口咽后鼻腔清理分泌物。吸引时不可用力过度，掌握吸引深度，时间不超过10 s。

1.3.3 轻度窒息的处理[4-5]（1）常规预热辐射台，预热干毛巾保暖；（2）彻底清理呼吸道，擦干全身；（3）轻轻刺激新生儿足底部或摩擦背部，诱发自主呼吸；（4）吸氧，氧饱和度监测。经上述处理30 s无改善者，立即面罩加压给氧，辅助人工呼吸。

1.3.4 重度窒息的处理[4-5]（1）经以上处理如呼吸仍不规则或无自主呼吸、心率＜100次/min者面罩加压给氧；（2）气管插管：迟发性呼吸暂停、胎粪吸入、经面罩正压通气不能改善临床症状、需胸外按压时，需要气管插管。插管后如复苏欠佳或出生时无心率可以气管内给药；（3）再次评价呼吸、心率、肤色，心率＜60次/min者，继续正压通气，给予胸外心脏按压；（4）药物应用：如仍心率＜60次/min者，迅速给予1∶10000肾上腺素针0.5～1 mL/kg气管内给药或0.1～0.3 mL/kg脐静脉给药，并给予循环支持、纠酸及扩容。如新生儿严重呼吸抑制或其母使用全麻时，应首选盐酸纳洛酮0.1 mL/kg脐静脉给药。

1.3.5 复苏后监护 复苏成功指征：恢复自主呼吸，呼吸规则；心音有力；肤色红润。复苏后的新生儿为高危儿，须转入新生儿监护室，重点监测体温、生命体征、早期并发症，继续监测呼吸、心率、血压、氧饱和度、红细胞压积、尿量、肤色等体征指标。复苏后及时对脑、心、肺、肾、肠胃等器官功能和血糖进行监测，注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养等问题，早期发现和干预窒息引起的神经性并发症，减少窒息的死亡和伤残[6-7]。

2 结果

无畸形新生儿5568例中发生新生儿窒息295例（发生率5.29%）；＜37周37例（12.5%），≥37周258例（87.5%）；轻度窒息261例（88.47%），重度窒息34例（11.53%）。对本资料中295例窒息新生儿采取及时有效的复苏，抢救成功290例（98.3%）。有5例因重度窒息转入NICU后，家属放弃继续治疗死亡。

回顾分析本组295例新生儿窒息的原因，发现与以下因素有关：脐带因素导致窒息共82例，占28.0%；产程异常66例，占22.3%；胎盘功能不全59例，占20.0%；妊娠合并症49例，占16.6%；羊水污染32例，占10.8%。其他7例，占2.3%。

3 讨论

新生儿窒息的产科直接因素是胎儿宫内窘迫，导致产程中缺氧，并在出生后表现和继续缺氧状态。在分娩过程中胎儿宫内窘迫是导致新生儿窒息最主要原因[8]。脐带因素、产程异常、胎盘功能不全、妊娠合并、羊水污染等因素均可单一或合并引发胎儿窘迫。下面重点讨论脐带因素、胎位异常、胎盘功能不全的表现及应对措施。

3.1 脐带因素与新生儿窒息 本组295例新生儿窒息的产科因素中，脐带因素例居首位。脐带因素主要有脐带绕颈、脐带扭转、脐带打结、脐带脱垂、脐血管前置、脐带过短、宫缩引起脐带受压等脐带异常形式，导致胎儿在宫内因供血不足或中断，而呈不同程度的急性缺氧状态，进而发展为新生儿窒息。因此产前应严密观察胎心和羊水状态是否异常，定期进行B超检查，指导孕妇高度警惕和自测胎动情况，对出现脐血流、脐带异常者或胎儿宫内窘迫的，及时采取手术等措施，可预防和减少新生儿窒息发生。

3.2 胎位异常与新生儿窒息 胎位异常是造成难产的主要原因之一，临床表现中常见的如持续性枕横（后）位常导致胎儿出现臂丛神经损伤及颅内出血和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。持续性枕横（后）位常导致活跃晚期及第二产程延长，甚至胎头下降停滞，而此时的胎头基本处于骨盆最小平面处颅顶受压状态，产妇会出现子宫收缩乏力，子宫收缩时间延长，胎盘血液循环不畅的状况，使胎儿处于缺血缺氧的宫内窘迫状态，导致新生儿窒息。第二产程的延长势必增加催产、阴道手术助产和剖宫产等措施，尤其是胎头吸引产和钳产对胎儿的损伤大，极易引发重度窒息。因此，临床上要重视第二产程的处理，在产程中要严密观察胎头下降及胎心率的变化等情况，产、儿科合作进行综合判断，选择最佳分娩方式，正确掌握阴道手术产指征，适当放宽剖宫产指征，以减少新生儿窒息的发生率。

3.3 胎盘功能不全与新生儿窒息 胎盘功能不全是指胎盘绒毛间因发生血栓、老化或梗死等症状，致使血、氧、营养等循环发生障碍，造成胎儿缺氧、营养不良、发育迟缓以及胎儿窘迫。慢性胎盘功能不全多发生在怀孕中后期，可历时数周，发病原因与孕妇的孕前疾病史或妊娠期疾病有关，如糖尿病、心脏病、贫血、妊娠合并高血压等，尤其是妊高症会造成孕妇全身小动脉痉挛，胎盘绒毛发生退行性改变，使胎儿在宫内处于慢性缺氧状态；急性胎盘功能不全多发生于临产前十几分钟到几天之内，如前置胎盘、胎盘早剥、血管前置等，妊娠晚期出现阴道出血症状要特别注意是否存在胎盘早剥和胎盘前置的情况。胎盘功能不全分娩时，胎儿经产道挤压，会加重缺氧窒息。因此，根据胎盘功能不全的实际情况，要在产前孕检的关键时段，严密监测胎盘发育及功能，及早采取干预措施。对妊高症、过期妊娠、前置胎盘、血管前置、胎盘早剥等存在产妇大出血和新生儿窒息双重危险性的情况，要提前制定分娩或手术应对方案，由抢救经验丰富的产、儿科医生组成抢救小组分工合作，积极应对现场情况，确保母子平安。切忌拖拖拉拉，延误急救时机。

综上所述，胎儿在产程中出现宫内窘迫发生可能性较大，因此加强实时监护，密切观察产前胎动、胎心、羊水情况，提前预测分析各种风险的可能性。产程中严密监护，及早发现胎儿宫内窘迫， 发现异常适时终止妊娠，避免或减少新生儿窒息的程度。新生儿围产期窒息是宫内窘迫的延续，首要症状是呼吸暂停，因此需要通过刺激或有效的复苏手段使新生儿迅速建立有效通气和循环。建议在各级医疗单位建立规范、健全的围产期保健系统，加强产前孕期保健和宣传，定期做好做细产前检查事项，指导孕妇配合营养师，控制好血糖、血压及体重。强化产科质量意识，以“复苏技能大比武”的形式督促和培训产科医师、助产士熟练掌握新生儿窒息复苏技术，面对有高危因素孕妇临产时能够迅速有效处理，提高医院整体复苏成功率，降低新生儿窒息率及围产儿死亡率。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:78.

[2] 华方方，杨君，王慧玲，等.新生儿窒息原因的综合分析[J].中国当代医药，2012,19(10)：34-36.

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[7] 刘晓玲.优质护理在新生儿窒息复苏后护理中应用的效果观察[J].临床医学工程，2014,21(10)：1327-1328.

[8] 武孟香，曹艳华，许燕丽.围生期高危因素与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的相关性分析[J].中国妇幼保健，2012，27（9）：1316-1317.