自发性脑干出血42例临床治疗及预后分析

李建广 杨涛 肖益群

（郑州市第二人民医院神经外科 河南 郑州 450006）

自发性脑干出血42例临床治疗及预后分析

李建广 杨涛 肖益群

（郑州市第二人民医院神经外科 河南 郑州 450006）

目的：探讨自发性脑干出血的临床特点、治疗以及预后。方法：回顾42例脑干出血患者的临床资料并结合文献资料进行分析。结果：痊愈4例，好转10例，植物生存3例，死亡25例。结论：脑干出血临床表现复杂多样，治疗困难，病死率高，预后差。

脑干出血；治疗；预后。

脑干出血起病急，变化快，进展迅速，是脑出血患者中病死率、致残率最高，预后最差的一类疾病。回顾我院神经外科自2008.9～2014.6期间收治的42例自发性脑干出血患者的临床资料，现总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料本组42例患者中男性32例，女性10例；年龄在33～65岁之间，平均46.2岁。既往有高血压病史者38例，发病前有运动或情绪激动者35例。

1.2 症状与体征以"突发意识障碍"为代诉入院者35例，以"突发头痛、头晕"为诉入院者7例。发病到入院时间最短20分钟，最长2天。GCS评分3～5分者10例，6～8分者16例，9～14分者9例，15分者7例。血压＞180／120mmHg者23例，中枢性高热12例，呼吸不规则或呼吸微弱12例；瞳孔改变35例。

1.3 发病部位及出血量均经CT或MR证实为脑干出血，且排除外伤性脑干出血：脑桥22例，中脑8例，延髓4例，中脑及脑桥5例，脑桥及延髓2例，全脑干1例。出血量＜5ml者14例，5～10ml者20例，＞10ml者8例。

1.4 治疗 所有患者均收入重症监护病房进行专科监护，脱水降颅压为本组病例主要治疗措施。应用甘露醇和呋塞米等，减轻脑水肿，并应用止血、促进神经功能恢复、防治血管痉挛、保护胃黏膜、加强营养支持等治疗；另外，根据患者合并症的不同给予积极对症处理，如出现恶性高血压，应用硝普钠或乌拉地尔等通过静脉通路控制性降压使血压维持在140－150／80－90mmHg之间；发生肺部感染根据经验及培养结果给予加用抗生素；昏迷者均在入院48小时内给予气管切开保持呼吸道通畅，呼吸障碍者加用呼吸机辅助呼吸；针对中枢性高热给予冰毯亚低温等物理降温。

1.5 结果随访6个月，4例痊愈，10例好转，植物生存3例，25例死亡。

2.讨论

2.1 流行病学及病因自发性脑干出血约占自发性脑出血的10%左右［］，多见于中老年男性，其中出血部位在脑桥者占60%以上。自发性脑干出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次为脑血管畸形，脑动脉瘤等［2］，活动或情绪激动是发病的主要诱因。

2.2 临床表现 脑干内存在大量的神经核团、上下行纤维束及网状结构，在维持人的意识状态，调控运动、感觉及内脏活动等方面均起着重要的作用。因此，脑干出血表现出的临床症状复杂多样，如头痛头晕、意识障碍、呼吸困难、四肢瘫痪或交叉瘫、中枢性高热以及瞳孔改变等。大多数会出现意识障碍，意识改变是最早出现而突出的临床表现，本组42例中35例出现不同程度的意识障碍，占83.3%，另外，中枢性高热12例（28.6%）、呼吸节律紊乱或呼吸停止12例（28.6%）也较常见。脑干出血出现的多种眼征，包括双瞳孔缩小、散大或不等大以及双眼凝视等。本组病例中，以双瞳针尖样瞳孔最常见（16例）其次是双瞳孔不等大（11例），双侧瞳孔散大（8例）等

2.3 治疗 脑干出血患者由于大多急诊发病，进展快，转运困难，医院选择性不强，各级医院均可见到，目前临床上脑干出血以降低颅内压、控制恶性高血压、加强护理、防治并发症、对症及支持治疗等保守治疗为主［］，结合我科收治的病例，注重重症监护，保守治疗结合应用侧脑室钻孔引流与气管切开等神经外科常规手术及操作相结合的个体化治疗，可提高脑干出血患者的疗效。我们的治疗经验是：①脱水要加强，以减轻脑水肿对脑干的继发损伤，可以甘露醇、甘油果糖联合呋塞米以及白蛋白应用，注意各种脱水药物定时交替应用，可有效避免"反跳"现象的发生；②昏迷或呼吸功能差的患者及早行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，保证机体供氧，且对防止肺部感染有明显效果，而肺部感染是导致脑干出血患者死亡的直接原因，本组肺部感染有9例患者，死亡5例，早期行气管切开保持呼吸道通畅、加强气道管理，可减少肺部感染的发生。③中枢性恶性高热，及早给予冰毯、冰帽、亚低温等物理降温为主，必要时辅以温水或酒精擦浴、冰敷、冰盐水灌肠等措施，若患者出现寒颤使用冬眠合剂，可有效降低脑耗氧量和脑代谢率，减轻脑水肿，降低颅内压，从而减轻神经细胞进一步损害，有助于促进神经功能的恢复；④积极处理并发症，常规应用奥美拉唑或兰索拉唑等防止应激性溃疡的发生，以及维持水电解质酸碱平衡；⑤并发急性脑积水或出血破入脑室者行侧脑室钻孔引流术，本组形成急性脑积水者5例及脑出血破入脑室者8例均给予侧脑室钻孔外引流术。

2.4 预后 国内有关文献认为，脑干出血的预后与患者年龄、出血量、出血部位及早期是否出现昏迷、中枢性高热、呼吸机能障碍等症状以及相关积极处理等因素密切相关［4］。根据本组病例的结果，GCS评分在8分以下者死亡21例，评分15分的7例患者无死亡病例，4例痊愈及10例好转的患者入院时GCS评分明显要高于死亡及植物生存组；出血量在10ml以上的8例患者全部死亡，脑干出血量大、早期出现严重并发症的患者病死率、致残率较高。

本组病例死亡25例，死亡率59.5%，虽低于有关文献报道的84.6%，但治疗效果仍不理想，脑干出血的治疗仍是神经科的难题，需要我们不断的探索和努力。

［1］ 聂郁林，刘泽，余少雄等 .自发性脑干出血的临床特点及预后［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：62－63.

［2］ 赵继宗.神经外科学［M］北京：人民卫生出版社，2007：531

［3］ 马洪颖，刘春芹，赵丽丽NICU脑干出血患者医院感染分析［J］中华医院感染学杂志2014，24（11）：2727－2731

［4］ 潘新发，赵希坤，詹仁雅等 .原发性脑干出血患者预后的影响因素分析［J］中国临床神经外科杂志2014，19（6）：325－327

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1009－6019（2015）07－0119－01