老年胆总管结石患者开腹术后降钙素原T淋巴细胞亚群的变化及临床意义

刘浩润，李为民，赵洪强，许 帅

老年胆总管结石患者开腹术后降钙素原T淋巴细胞亚群的变化及临床意义

刘浩润，李为民，赵洪强，许 帅

目的 探讨开腹手术对老年总管结石患者术后T淋巴细胞亚群的影响及降钙素原的变化。方法 将老年组与中青年组患者按胆总管结石分类分别行胆管切开取石、T管引流术或胆管空肠吻合术。于术前1 d和术后1、3、7 d分别测定外周血血常规、降钙素原、T淋巴细胞及其亚群的数量等指标，进行分析。结果 老年组降钙素原比中青年组各组均明显增加(P<0.05)，老年组组内第1、3 、7 天比术前均明显增加(P<0.05)，中青年组组内第1 、3 天比术前均明显增加(P<0.05)；老年组比中青年组CD3+细胞各组间明显减少(P<0.05)，老年组组内第3天比术前明显减少(P<0.05)；老年组比中青年组CD8+细胞组间术前及术后第7 天明显减少(P<0.05)；老年组与中青年组CD4+细胞组间术前、术后第1 、7 天明显减少(P<0.05)，老年组组内第3 天与术前明显减少(P<0.05)；中青年组组内术后第7天与术前明显减少(P<0.05)；老年组与中青年组CD4+/CD8+细胞各组间均明显减少(P<0.05)，老年组组内第3天与术前明显减少(P<0.05)。结论 老年患者降钙素原比中青年增加，老年患者T淋巴细胞亚群数量减少，开腹手术对老年与中青年胆管结石患者免疫功能影响存在差异。

老年患者；开腹手术；降钙素原；T淋巴细胞亚群

胆总管结石是我国常见的胆道疾病，包括原发性结石和继发性结石。随着我国人口逐渐步入老龄化及卫生条件和生活水平的提高，老年患者的发病率逐年上升[1]，由于老年患者多有免疫功能逐步降低，术后并发感染风险明显增加。因此，了解手术对于老年患者免疫功能的影响对于患者术后恢复有重要意义。笔者自2012-01至2014-06对不同年龄组胆总管结石患者在手术前、后分别检测其外周血血常规、降钙素原、T淋巴细胞及其亚群等指标，分析手术对老年患者免疫功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 本组47例，按年龄≥60周岁或<60周岁分别划分为老年组和中青年组。其中老年患者组21例，年龄62～91岁，平均(74.2±3.6)岁，男8例，女13例，继发性胆总管结石16例，原发性胆总管结石5例；中青年组26例，年龄19～58岁，平均(43.7±4.3)岁，男11例，女15例，继发性胆总管结石15例、原发性胆总管结石11例。病程中均曾感不同程度右上腹或上腹痛，部分患者伴有发热、呕吐、右肩背或腰部放射痛、黄疸。常规术前B超及MRCP明确胆管结石诊断并排除心肺等重要脏器严重功能障碍。28例伴有不同程度高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常、老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病、脑梗死后遗症。近期无输血、免疫抑制剂应用及放化疗病史。

1.2 方法 对入组患者签署知情同意书。手术方式根据胆总管结石原发或继发分别在全身麻醉下行胆管空肠吻合术或胆总管切开取石、T管引流术。术前1 d和术后1、3、7 d清晨分别用EDTA真空采血管采集静脉血2管共4 ml，进行血常规、降钙素原和流式细胞仪淋巴细胞亚群检测。其中，血常规、降钙素原检测由本院检验科协助完成。淋巴细胞亚群采用Simultest IMK 双色淋巴细胞亚群检测试剂盒，遵循试剂盒操作要求制备标本后上流式机(FACSVerse 流式细胞仪， BD公司，美国)进行相应指标检测。检测所用标记抗体为：PerCP-anti-CD3、FITC-anti-CD4、PE-anti-CD8(BD公司, 美国)。

2 结 果

2.1 外周血白细胞和降钙素原的变化 老年组与中青年组白细胞各组间差异均有统计学意义(P<0.05)，老年组组内第1、3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)；中青年组组内第1、3、7天与术前差异有统计学意义(P<0.05)。老年组与中青年组降钙素原各组间均差异有统计学意义(P<0.05)，老年组组内第1、3、7天与术前差异有统计学意义(P<0.05)；中青年组组内第1、3天与术前差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组老年胆总管结石患者手术前后白细胞、降钙素原的变化 ±s)

注：与本组术前比较，①P<0.05；与中青年组比较，②P<0.05

2.2 手术前后T细胞亚群的变化 老年组与中青年组CD3+细胞各组间均差异有统计学意义(P<0.05)，老年组组内第3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)；中青年组组内各组间差异无统计学意义。老年组与中青年组CD8+细胞组间术前及术后第7天差异有统计学意义(P<0.05)，老年组及中青年组组内各组间差异无统计学意义(P>0.05)。老年组与中青年组CD4+细胞组间术前、术后第1、7天差异有统计学意义(P<0.05)，老年组组内第3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)；中青年组组内术后第7天与术前差异有统计学意义(P<0.05)。老年组与中青年组CD4+/CD8+细胞各组间均差异有统计学意义(P<0.05)，老年组组内第3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)；中青年组组内各组间差异无统计学意义(表2)。

表2 两组老年胆总管结石患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化 ±s)

注：与本组术前比较，①P<0.05；与中青年组比较，②P<0.05

3 讨 论

胆总管结石在胆系结石中发病率约为30.1%，其中继发胆管结石为11.0%、原发结石约为20.1%[2]。随着生活条件的改善及保健的发展，近年来普查结果显示，胆总管结石发病率有所下降[3]。老年患者因老年人重要脏器功能退化，生理系统储备力低、免疫功能低下、术后感染等严重并发症发生的概率明显升高。孙绍春等[4]报道，老年患者胆道术后感染发生率占所有并发症85%，钟记华等[5]报道，老年胆道结石术后感染发生率占所有并发症54.7%。胆总管结石治疗以手术治疗为主，分为开腹或腹腔镜手术治疗，内镜介入治疗近年也逐步兴起。开腹手术治疗根据结石性质采取胆囊切除、胆管空肠吻合术或胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。开腹手术疗效最彻底，但手术操作更复杂、术后感染等风险也更大。

降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种无激素活性的糖蛋白，它在细菌或真菌感染合并严重全身系统反应或器官低灌注时显著升高，而在病毒或局灶感染时水平正常或轻度升高。因此，PCT作为全身严重感染时的一个重要的新的观察指标在全身严重细菌感染和脓毒症的诊断中具有重要意义。本研究显示，老年组各组均较中青年组增多、两组间均差异有统计学意义。老年组术后第1天明显升高，第3、7天逐步降低，且术后第1、3天与术前组差异有统计学意义；中青年组变化趋势与老年组相似，但术后第7天与术前组差异无统计学意义。老年组与中青年组白细胞的变化与降钙素原的变化近似但没有降钙素原变化明显，这反映出降钙素原作为全身炎性反应感染新指标的特异性及敏感性。近期国内外多项研究也表明，降钙素原可提高诊断细菌性感染的准确性[6-9]。本研究提示，老年组降钙素原在各组均较中青年组高，且变化趋势更明显，提示降钙素原可作为老年患者术后监控感染的更加特异性的指标，可更准确反映感染的性质及增加敏感性。

CD4+细胞是机体免疫应答的主要细胞，它通过其分泌的细胞因子和表达的表面分子调节免疫网络中其他细胞的生物学活性，对免疫反应的启动、最终表现形式和强弱起着关键作用。CD8+细胞主要作用为分泌抑制性T淋巴细胞因子，发挥特异性免疫抑制作用，并且能直接杀伤靶抗原。机体内维持免疫平衡的中心环节为CD4+/CD8+细胞的比值变化，当机体免疫功能低下时， CD4+/CD8+细胞比值会降低及CD8+细胞数量也会有不同程度的增加；反之，当机体免疫功能恢复或好转时，CD4+首先表现为数量的增CD4+/CD8+细胞比值升高。

本研究显示，老年组CD3+细胞比中青年组CD3+细胞减少且各组间均差异有统计学意义，老年组CD3+细胞术后逐步增加、术后第3天为最高值，并差异有统计学意义、随后逐步下降；中青年组CD3+细胞术后虽然呈逐步增加趋势但各组间差异无统计学意义。多项研究显示，老年患者存在“免疫衰老”的现象[10]。老年人免疫细胞均在数量和功能及复制能力上较青年时期显著下降。老年患者的CD3+细胞比中青年组减少与此前多项研究向吻合。虽然老年组与中青年组术后均显示出增加趋势但老年组始终较中青年组少且差异显著，老年组在术后第3天出现有统计差异的组内高值，随后逐步下降。各组均反映出手术打击对于机体免疫细胞的影响。老年组CD8+细胞比中青年组减少且术前及术后第7天组间差异有统计学意义，老年组术后有下降趋势、中青年组变化不明显，各组内也差异无统计学意义。CD8+作为抑制性T淋巴细胞在本研究中变化不明显，但老年组仍较中青年组减少。老年组CD4+细胞比中青年组也减少，且与中青年组CD4+细胞术前、术后第1、7天差异有统计学意义，老年组第3天与术前差异有统计学意义；中青年组组内术后第7天与术前差异有统计学意义。CD4+细胞作为启动、控制免疫反应关键细胞在本研究中提示老年组比中青年组除术后第3天外各组均比中青年组有统计差异的减少，反映出因老年免疫系统衰退导致细胞免疫数量的减少。术后老年组及中青年组CD4+细胞均有明显增加趋势，老年组第3天及中青年组第7天与本组术前差异有统计学意义。前期研究均表明，CD4+/CD8+细胞比值可反映机体免疫功能变化。本研究显示，老年组CD4+/CD8+细胞比值比中青年组均明显降低且各组间均差异有统计学意义，老年组第3天与术前差异有统计学意义。本研究结果反映出老年组免疫功能降低，并发感染的风险较中青年组增高，这与前期研究当机体免疫功能低下时 CD4+/CD8+细胞比值会降低相符[11]。

随着年龄的增加，人类的再生能力逐渐下降，促进炎性反应和抵抗炎性反应的精细平衡被扰乱。国内外多项研究显示，老年人前细胞减少、免疫衰老，T细胞、B细胞及血浆细胞明显减少，对抗原刺激反应减退。澳大利亚和新西兰的麻醉医师学组报道，在4158例大于70岁的非心脏手术患者中305例(7.3%)出现败血症[12]。术后感染已成为老年患者术后主要、严重并发症之一。本研究提示，降钙素原可作为特异性的指标监测老年患者术后监控感染并及早给予抗感染、避免贻误治疗。老年患者术后T淋巴细胞亚群的变化也反映出免疫衰老给老年患者带来更高感染的概率，其中CD3+细胞与CD4+/CD8+细胞比值更能反映老年患者免疫状态。

总之，老年胆总管结石患者开腹术后降钙素原及T淋巴细胞亚群的变化可反映出手术对不同年龄组患者免疫系统的影响存在差异。老年患者因免疫系统衰退、淋巴细胞数量及功能减弱，术后感染概率增加，对于老年免疫系统的研究可对减少或提前预防老年术后感染的发生提供可行性研究。

[1] 任仰科.老年急性胆囊炎的治疗体会[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(7)：46.

[2] Krawczyk M,Stokes C S,Lammert F.genetics and treatment of bile duct stones: new approaches[J].Curr Opin Gastroenterol, 2013,29(3):329-335.

[3] 黄志强.当代胆道外科学[M].上海：科学技术文献出版社,1998:361-379.

[4] 孙绍春.老年胆道疾病特征分析及外科处理探讨[J].中国医药指南，2010，6(8)：130-131.

[5] 钟记华，王 斌，刘 彪.老年胆道结石救治探讨[J].当代医学，2009，3(15)：83-84.

[6] 郭黎英.PTC、hs-CRP、SAA检测在脓毒血症早期诊断的临床应用价值分析[J].中国现代药物应用，2015，4(9)：23-24.

[7] 伍方红,徐得泽,韦继政，等.降钙素原与C反应蛋白检测在术后重度脓毒血症患者预后判断中的意义[J].广东医学,2013,34(9):1369-1371.

[8] 马 静,李红兵,张炜捷，等.血清降钙素原、超敏C反应蛋白在肺炎合并脓毒症患者中的意义[J].中国实用医药,2014,9(5):124-125.

[9] 陈媛飞,何浩然.降钙素原在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎中的检测意[J].当代医学,2012,18(17):7-8.

[10] Fessler J, Ficjan A, Duftner C,etal.The impact of aging on regulatory T-cells. Front Immunol 2013，4:231.

[11] Zanetti M，Castiglioni P， Ingulli E.Principles of memory CD8 T cells generation in relation to protective immunity[J].Adv Exp Med Biol，2010，684：108-125.

[12] Story D A, Leslie K, Myles P S，etal. Complications and mortality in older surgical patients in Australia and New Zealand : amulticentre, prospective, observational study[J].Anaesthesia,2010,65: 1022-1030.

(2015-06-05收稿 2015-08-20修回)

(责任编辑 岳建华)

Changes and its clinical significance of procalcitionin and T lymphocyte subsets in elderly patients with choledocholithiasis after open surgery

LIU Haorun, LI Weimin, ZHAO Hongqiang，and XU Shuai.

Department of Hepatobiliary Surgery，No.309 Hospital of PLA, Beijing 100091,China

Objective To investigate the influence on T lymphocyte subsets and change of procalcitonin after open surgery in elderly patients with choledocholithiasis. Methods Elderly and young patients received cholangiotomy, choledochotomy with T tube drainage or cholangiojejunostomy according to the type of choledocholithiasis.Periphery blood samples from patients were collected on preoperative 1day, and postoperative 1, 3, 7days. The levels of peripheral blood leukocytes, procalcitonin, T lymphocyte subsets were measured and compared in groups divided by age. Results The level of peripheral blood procalcitonin in elderly patients group was significantly higher than in younger patients group(P<0.05).Surgical stress leaded to the increase of procalcitonin in elderly patients group on postoperative 1, 3, 7 days and young group on postoperative 1 and 3 days than preoperative level(P<0.05). Level of CD3+T cells significantly reduced in elderly group than in young group(P<0.05), the levels of CD3+T cells were obviously lower in postoperative 3 d than preoperative level (P<0.05).The level of CD8+T cells on preoperative day and postoperative 7 day in elderly group were significantly lower than in younger group(P<0.05).The level of CD4+T cells on preoperative day and postoperative 1,7 days in elderly group were significantly lower than in younger group(P<0.05),level of postoperative day 3 in elderly patients were distinctly reduced than preoperative day(P<0.05),level of postoperative day 7 in young patients were distinctly reduced than preoperative day(P<0.05).The ratio of CD4+/CD8+on preoperative day and postoperative days 1,3,7 in elderly group were significantly lower than in younger group(P<0.05), level of postoperative day 3 in elderly patients were distinctly reduced than preoperative day(P<0.05). Conclusions Procalcitionin in elderly group is higher than in younger group. T lymphocyte subsets are lower. Differences in immune function changes exist between elderly and young choledocholithiasis patients undergoing open surgery.

elderly patients; open surgery; procalcitonin; t lymphocytes subsets

刘浩润，本科学历，副主任医师，E-mail：haorunliu@sina.com

100091 北京，解放军第309医院肝胆外科

李为民，E-mail：liweimin1964@263.net

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