1例老年谵妄病人行多学科协作的HELP护理干预效果观察



1例老年谵妄病人行多学科协作的HELP护理干预效果观察

高浪丽,蒲雨笙,岳冀蓉

关键词：谵妄；多学科协作；综合干预

谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯，以及感知功能异常。据统计，老年住院病人中，谵妄的发病率为25%～56%[1]。谵妄的发生导致病人住院时间延长，增加再入院率，增加入住护理院几率，增加病人死亡率，应该引起医务人员的重视[2]。HELP模式是由老年医学专家和老年护理专家共同主持的病房管理方案，强调多学科团队的介入。多学科团队除老年医学专家和老年护理专家外，还包括志愿者(陪护)、临床药师、临床营养师和康复师[3]。我院于2014年3月应用多学科协作HELP干预模式治疗、护理1例入院后发生谵妄的老年病人。现报道如下。

1病例介绍

病人，男，88岁。因“发热、咳嗽、咳痰4 d”入院。患病以来，精神、食欲、睡眠差。体温最高时39.8 ℃，咳嗽，咳黄白色泡沫痰。既往有原发性高血压、糖尿病及老年性痴呆病史10年，血压、血糖控制稳定。入院查体：体温38.1 ℃，脉搏89/min，呼吸21/min，血压136/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚，人物、时间、地点定向正常。皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常。心脏查体无特殊，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及双肺啰音。腹部查体无特殊，双下肢无水肿。入院后简易智力状态检查量表(MMSE)评估:总分16分。入院诊断：①肺部感染；②高血压；③糖尿病；④老年性痴呆。实验室检查：白细胞15.4×109/L,红细胞3.96×1012/L,血红蛋白119 g/L,中性分叶核粒细胞89.3%；血气分析：氧分压67.7 mmHg，二氧化碳分压33.7 mmHg，碳酸氢根24.4 mmol/L；C反应蛋白142.00 mg/L。胸部CT示：双肺散在磨玻璃样斑片影及条索影。痰培养检查见肺炎克雷伯菌。静脉输入哌拉西林舒巴坦钠，雾化吸入普米克令舒，口服络合喜、糖适平等，皮下注射胰岛素治疗。入院后第2天，护士发现病人答非所问，说话不连贯，夜间躁动，在病房内游荡。上述症状反复，时轻时重，有时意识清醒，有时嗜睡。护理查体：病人时间、地点、人物定向力混乱，呈嗜睡状态，注意力测试数字广度量表提示注意力障碍，对答不切题，病人症状符合谵妄评估方法(CAM)中谵妄诊断量表的特征1(急性发作，波动性变化)、特征2(注意力不集中)、特征3(思维混乱)、特征4(意识改变)，故诊断为谵妄。

2护理

2.1评估谵妄危险因素根据英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南以及多学科综合干预模式，对该病人进行危险因素评估，发现病人存在谵妄危险因素如下：①认知功能障碍；②睡眠障碍；③行动困难；④低氧血症；⑤感染；⑥营养障碍。

2.2多学科协作的HELP护理干预

2.2.1针对认知功能和定向障碍的护理干预①为病人提供大号数字的时钟和挂历；②反复介绍环境和人员，例如这里是哪里，你是谁，主管医护人员是谁；③鼓励病人进行益智活动，例如打麻将、下棋、拼图等；④床旁桌上摆放和亲属的合影，鼓励病人亲属和朋友探访，和病人一同回忆、讲述往事。⑤保持病房明亮、通风良好，温度和湿度适宜。3 d后，病人谵妄症状消失，时间、地点定向正常，意识清楚，语言连贯，对答切题。

2.2.2纠正低氧血症安置床旁心电监护仪，监测血氧饱和度，及时发现、评估低氧血症；持续鼻导管吸氧(2 L/min～3 L/min)，保持氧饱和度>90%，4 d后复查血气分析，结果正常。

2.2.3避免活动受限病人卧床期间，康复师指导其活动四肢，进行呼吸功能锻炼；血气分析结果正常后停心电监护，避免导线约束病人，减少卧床时间，尽早下床活动。鼓励家属和陪护每天陪同病人散步。

2.2.4预防和治疗感染 遵医嘱按时使用抗生素；尽早拔除尿管(入院后第3天拔除)；医护人员严格执行手卫生等预防医院感染措施和无菌技术。2周后病人咳嗽、咳痰明显缓解，痰培养正常，小便常规正常，无尿频、尿急、尿痛。

2.2.5针对营养障碍的综合干预 营养师评估结果显示，该病人微型营养评估量表得分14分，存在营养不良，为其配置匀浆膳，3餐之间和睡前各进餐1次。护士营造清洁、舒适的进餐环境，鼓励家属制作病人喜欢的食物并和病人一同进餐。进餐后帮助病人清洗义齿，保证义齿正常。出院前24 h，营养师再次评估其营养状况， 微型营养评估量表得分24分，无营养不良。

2.2.6改善睡眠障碍的护理干预医生、护士、康复师共同协商，为病人制定每日活动计划，增加病人白天下床活动时间，减少白天睡眠时间。医护人员夜间工作时做到四轻：操作轻、走路轻、说话轻、开关门轻。加强陪护和探视人员管理，保持病房安静，夜间关大灯开地灯，保持光线暗淡。调整夜间给药时间,班班交接，避免病人睡眠时进行医护活动。1周后，病人夜间睡眠好，白天无嗜睡。

3讨论

近年来，许多队列研究、系统评价以及循证指南评估了谵妄的危险因素，产生了大量的循证医学证据。在2010年NICE颁布的谵妄循证指南中，共纳入38项研究评估影响谵妄发病率和引起谵妄持续状态的危险因素，经过循证医学方法和专家推荐评级后，共得出10条导致谵妄的危险因素：认知功能和定向、脱水和便秘、低氧血症、活动受限、感染、多药共用、疼痛、营养不良、听力和视觉障碍、睡眠障碍。针对这些危险因素，医务人员首先进行全面评估，针对病人存在的危险因素，个体化地提供相应的多学科团队干预方案[4]。谵妄的治疗首选针对病因的综合治疗措施，即优先考虑非药物治疗。循证指南推荐谵妄的治疗方案为治疗潜在疾病，明确病因，针对病因进行综合治疗，同样强调多学科干预，医护团队和家属共同参与治疗。一项系统评价研究了老年综合评估以及多学科综合干预治疗谵妄病人的疗效，发现针对病因的综合治疗方案可以缩短病人谵妄病程[5]。以往病人一旦发生谵妄，护士会遵医嘱采用镇静药、抗精神病药物治疗。然而，研究证明许多抗精神病药物、镇静药物均有导致或加重谵妄的可能，并且目前证据提示上述药物(包括抗胆碱酯酶药物、抗精神病药物、苯二氮类药物)治疗谵妄没有明确的疗效，有些药物反而会增加死亡率[6-9]。因此，现代老年医学观点不提倡使用镇静剂以及抗精神病药物治疗谵妄。目前，美国食品和药物管理局(FDA)没有批准任何一种药物可以用于治疗谵妄。药物治疗仅在非药物治疗无效，并且病人出现激越行为，威胁到自身或他人安全时才考虑使用。

本案例使用的多学科团队综合干预措施源于国际HELP综合干预模式，该模式最早在耶鲁大学进行前瞻性队列研究，共纳入852例病人，发现可以显著减低谵妄的发生率，其研究结果发表于1999年新英格兰医学杂志上[10]。近20年来，HELP预防方案已经在全球8个以上国家200多家医院实施并发表了大量文献，证据显示：HELP项目不仅可以有效预防谵妄的发生，预防认知功能的下降[10]，还可以预防院内发生的跌倒[11,12]，减少住院时间[12-14]，减少转入护理院的几率[14]。另外， HELP研究可以降低住院费用1 165美元/人～1 453美元/人，每年降低住院费用149 848美元[15]。2014年，HELP综合干预根据NICE指南提出的十大危险因素做了补充和完善[3]。本研究病人原发疾病为肺部感染，存在感染和低氧血症；由于发热出现纳差，合并营养不良；另外，病人合并有老年痴呆；入院后卧床，存在活动受限；由于环境改变存在睡眠障碍等。这些因素均可诱发谵妄。采用国际先进的多学科综合干预模式，病人的转归证明这种非药物干预模式非常有效，避免了药物带来的不良反应，节约了医疗费用。尽管国内有一些研究报道了护理干预措施对谵妄的影响，但多为术后谵妄病人及ICU谵妄病人[16,17]，本案例的成功，为今后预防和治疗老年谵妄病人提供了一个安全、有效的方案组合，有临床借鉴意义。

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(本文编辑张建华)

收稿日期：(2014-07-27)

通讯作者

作者简介：高浪丽，主管护师，本科，单位：610041，四川大学华西医院；蒲雨笙、岳冀蓉()单位：610041，四川大学华西医院。

基金项目：为“米尔斯坦亚美医学基金会——厄玛和保罗米尔斯坦老年健康专项转化医学研究基金” 资助，编号：H1403014。

中图分类号：R473.74

文献标识码：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.035.054

文章编号：1009-6493(2015)02B-0639-02