低钙透析液联合高通量血液透析对尿毒症患者钙磷及血管钙化的影响

伏广浩，刘晓东

（连云港市第二人民医院肾内科，江苏222023）

低钙透析液联合高通量血液透析对尿毒症患者钙磷及血管钙化的影响

伏广浩，刘晓东

（连云港市第二人民医院肾内科，江苏222023）

目的 观察低钙透析液联合高通量血液透析对改善尿毒症患者钙磷指标及血管钙化的临床疗效。方法 选择2011年3月至2014年3月在该院行维持性血液透析患者48例，分为低钙透析液联合高通量血液透析（低钙联合 HFHD组）、高通量血液透析组（HFHD组）和普通血液透析组（HD组），其中低钙联合 HFHD组患者采用1.25mmol/L钙离子浓度的低钙透析液，比较各组治疗前及治疗12个月后透前血钙、血磷、钙磷乘积及X射线腹主动脉钙化评分等指标。结果 低钙联合HFHD组治疗12个月后血磷、钙磷乘积水平及血管钙化评分较治疗前下降，骨化三醇服用量减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），低钙联合HFHD组与HFHD组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。HD组患者治疗后各项指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 低钙透析液联合HFHD能有效改善高磷血症、降低钙磷乘积及血管钙化评分，减少骨化三醇用量，提高尿毒症患者生存质量。

钙代谢障碍； 磷/代谢； 肾透析； 尿毒症； 营养状况； 血管钙化

矿物质和骨代谢紊乱是尿毒症患者的重要并发症，严重影响患者的生存率和生活质量。钙磷代谢异常和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化，其血管钙化的发生率远高于普通人群，钙化常先于心血管事件的发生，而心血管事件是尿毒症患者死亡的主要原因，目前，血管钙化已成为心血管疾病（CVD）死亡的主要预测因子[1]。因此，全球肾脏病预后改善组织于2009年发表了慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南，建议应用腰椎侧位片评估腹主动脉钙化（AAC）[2]。本研究通过分析比较不同钙离子浓度尿毒症患者的钙磷代谢及AAC评分，探讨低钙透析液联合高通量血液透析（HFHD）的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2014年3月在本院行维持性血液透析患者48例作为观察对象，其中男27例，女21例；年龄27～65岁，平均（30.2±5.6）岁；透析龄2～5年，平均（2.7±0.8）年。所有观察对象均已稳定血液透析2年以上，均经影像学检查确定存在血管钙化，原发病包括慢性肾小球肾炎18例、糖尿病肾病14例、高血压肾病10例、多囊肾6例。所有患者近期血液透析情况稳定，无感染、发热、肿瘤、手术创伤，无活动性自身免疫性疾病，近期未使用激素、细胞毒性药物。所有患者均签署知情同意书后，按随机数字表法将其分为低钙联合HFHD组、HFHD组和普通血液透析组（HD组），每组16例。三组患者的年龄、性别、吸烟比例、透析龄、透析充分性（Kt/v）、Hb水平等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 三组患者均采用日本DBB-27型血液透析机；低钙联合HFHD组和HFHD组应用德国费森尤斯公司FX60空心纤维血液透析器，有效膜面积为1.4m2，超滤系数为46mL/（h·mm Hg），HD组采用日本尼普勒公司140空心纤维透析器；所有透析器均一次性使用。低钙联合 HFHD组采用低钙透析液（1.25mmol/L），其余两组均采用普通钙透析液（1.5mmol/L）；透析时间4 h，每周3次，低分子肝素抗凝，透析液流量500mL/min，血流量220～280mL/min，平均不超过干体质量的5%。三组患者在治疗期间继续维持其他药物治疗，包括降压药、活性维生素D、叶酸、碳酸钙、促红细胞生成素等。其中服用骨化三醇剂量参照中华医学会肾脏病分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》规定，三组患者均口服碳酸钙1 500mg，餐时嚼服，如出现血钙升高大于2.5mmol/L则停药。每月检测反渗水、透析液的细菌培养和内毒素，严格执行江苏省《血液净化中心水处理建设管理规范》要求。

1.2.2 观察指标 分别检测治疗前及治疗12个月后的血管钙化评分；分别于初始治疗前、治疗后透析前血肌酐（SCr）、血钙、血磷指标，计算钙磷乘积，公式为钙磷乘积（mmol2/L2）=钙（mmol/L）×磷（mmol/L），期间每月监测血钙、血磷，记录治疗前后骨化三醇用量。

1.2.3 AAC评分 使用柯达DR3000 X线机对患者进行腹部X线片检查，评价AAC情况。由1名有经验的放射科医生与1名肾脏科医生共同阅片及评分，具体评分参照文献[3]。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组患者一般情况比较

表2 三组治疗前后钙磷指标比较（±s）

表2 三组治疗前后钙磷指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与HFHD组比较，bP＜0.05；与HD组比较，cP＜0.05；-表示无此项。

组别低钙联合HFHD组HFHD组HD组n 钙（mmol/L）治疗前 治疗后磷（mmol/L）治疗前 治疗后钙磷乘积（mmol2/L2）治疗前 治疗后F P 3.14±0.14abc3.69±0.12ac4.53±0.14 28.736 0.000 16 16 16 --2.21±0.15 2.19±0.22 2.15±0.19 0.526 0.478 2.16±0.14 2.18±0.16 2.31±0.13 0.915 0.434 2.24±0.31 2.29±0.28 2.23±0.25 0.395 0.613 1.56±0.25abc1.77±0.34ac2.41±0.41 22.340 0.000 4.72±0.16 4.63±0.15 4.68±0.21 0.517 0.062

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后生化指标比较 三组患者治疗前血钙、血磷、钙磷乘积均相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；低钙联合HFHD组及HFHD组治疗12个月后血磷、钙磷乘积均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），HD组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；低钙联合HFHD组、HFHD组与HD组血磷、钙磷乘积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；低钙联合HFHD组与HFHD组血磷、钙磷乘积比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 三组治疗前后AAC评分及骨化三醇用量比较 三组治疗前AAC评分及骨化三醇用量相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组在治疗12个月后AAC评分及骨化三醇用量与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；低钙联合HFHD组及HFHD组治疗12个月后AAC评分、骨化三醇用量均有减少，其中低钙联合HFHD组较HFHD组改善更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）；HD组治疗后AAC评分、骨化三醇较治疗前无明显降低，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组治疗前后AAC评分及骨化三醇用量比较（±s）

表3 三组治疗前后AAC评分及骨化三醇用量比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与HFHD组比较，bP＜0.05；与HD组比较，cP＜0.05；-表示无此项。

组别低钙联合HFHD组HFHD组HD组n AAC评分（分）治疗前 治疗后骨化三醇用量（微克/周）治疗前 治疗后F P 1.58±0.14abc1.85±0.09ac2.32±0.11 72.663 0.003 16 16 16 --6.19±0.72 6.32±0.65 6.17±0.58 0.186 0.952 3.44±0.48abc5.62±0.52ac6.21±0.47 59.460 0.000 2.05±0.15 2.23±0.13 2.19±0.16 0.430 0.671

3 讨 论

随着透析龄的延长，长期透析患者常伴随难以解决的慢性肾脏病——矿物质和骨代谢异常，多表现为血钙、血磷增高，钙磷乘积升高，常可发生骨骼以外软组织的迁徙性钙化，尤其是沉积在血管，造成血管不同程度的钙化[4]。本研究结果显示，48例患者均有不同程度血管钙化，而且血磷、钙磷乘积均处于较高水平，说明血磷、钙磷乘积与血管钙化有关，与相关文献报道一致[5]。HFHD是用高通量透析器在血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，能减少透析患者心血管危险因素，可降低患者透析并发症发生率和病死率。

传统血液透析主要是清除血液中的可溶性小分子毒素，但无法清除中、大分子毒素如β2微球蛋白、甲状旁腺激素、氨甲酰化蛋白质及多肽等，患者普遍存在继发性甲状旁腺功能亢进症，需服用含钙类磷结合剂及活性维生素D来调节钙磷代谢，但是患者的血钙常偏高，高磷血症、高钙血症及钙磷乘积升高可促进异位钙化的发生。虽然国内部分医院已小规模应用非含钙类磷结合剂如碳酸镧、司维拉姆，但是由于购买不方便、价格高等原因，难以在基层医院广泛应用，而低钙透析液配制简便、价格低廉，更容易被患者接受。但是大量研究也发现，尽管单次使用低钙透析液对甲状旁腺激素的影响较小，但是长期应用对甲状旁腺激素的影响不容忽略，其机制可能与钙负荷的降低，导致血甲状旁腺激素升高，促使骨转运并加快血管钙化的发生有关[6-7]。目前关于透析液钙离子浓度尚存争议，来自德国的单中心研究甚至认为没有必要进行低钙透析[8]。本研究采用低钙透析液联合HFHD的方式，既可以发挥低钙透析降低钙负荷的优点，同时又可以避免长期应用低钙透析液加快血管钙化的缺点。既往较多同类研究多选择冠状动脉钙化积分作为衡量血管钙化程度的参考，但是评估冠状动脉钙化积分需应用螺旋CT，计分方式相对复杂，而大量研究证实AAC与冠状动脉钙化高度相关[9-10]，美国肾脏病基金会制定的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》也建议应用AAC来评估慢性肾脏病矿物质和骨异常。虽然血液透析滤过、血液灌流等技术已开始广泛开展，能显著清除中大分子毒素及调节钙磷代谢，但是同样存在额外医疗费用较高的缺点。本研究结果提示，无论是低钙联合HFHD组，还是HFHD组，血磷、钙磷乘积水平、AAC评分及骨化三醇用量均显著下降，但是低钙联合HFHD较HFHD组疗效更有优越性，提示低钙联合HFHD对磷的清除优于普通透析，能够更有效地纠正高磷血症、降低钙磷乘积，使血管钙化下降更显著，减少骨化三醇用量，因此能更有效地改善慢性肾脏病的矿物质和骨异常。

综上所述，低钙透析液联合HFHD可以改善透析患者的钙磷代谢紊乱、减轻血管钙化、减少医疗开支，对降低心血管并发症有着积极的作用，可提高透析患者的生活质量，操作简便、经济实用，适合在基层医院实施。但本研究的不足之处是观察时间较短，未对患者长期预后及并发症发生率进行评估，因此有待进一步深入研究。

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[3]陈孜瑾，陈晓农，马晓波，等.应用腰椎侧位片评价血液透析患者腹主动脉钙化[J].中华肾脏病杂志，2012，28（8）：606-610.

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[10]蔡宏，严玉澄，陆任华，等.维持性血液透析患者腹主动脉钙化发病情况及与心血管疾病的关系[J].上海交通大学学报：医学版，2012，32（8）：1062-1067.

Effect of high flux hemodialysis combined w ith low calcium dialysate on calcium phosphate and vascular calcification in patientsw ith urem ia

Fu Guanghao，Liu Xiaodong
（DepartmentofNephrology，the Second People′sHospitalof Lianyungang City，Jiangsu 222023，China）

Objective To observe the clinical curative effectof low calcium dialysate combined with high flux hemodialysis on improving uremia patientswith calcium phosphate indicators and vascular calcification.M ethods A total of48 patients with maintenance hemodialysis in this hospital from March 2011 to March 2014 were selected and divided into low calcium dialysate combinedwith high fluxhemodialysisgroup（the low calcium+HFHDgroup），high fluxhemodialysisgroup（HFHDgroup），the ordinary dialysis（HD group），inwhich，the low calcium+HFHD group adopted 1.25 mmol/L calciumion concentration of carbonatewith low calcium dialysate.Itwas compared inserum phosphorus，the calcium-phosphorus products and X-ray abdominal aortic calcification score between these groups before and after treatment12months.Results After 12-month treatment，the low calcium+HFHD group was lower in serum phosphate，calcium-phosphorus productand vascular calcification score than those before the treatment，aswellas less in dosage ofcalcitriol than thatbefore for the treatment.The differencehad statisticalsignificance（P＜0.05）.Therewere statisticalsignificance in difference between the low calcium+HFHD group and HFHD group（P＜0.05）.All the indicators in HD group before the treatment had no statistical significance compared to those after the treatment（P＞0.05）. Conclusion It iseffective to improve hyperphosphatemia and reduce the calcium-phosphorus productand vascular calcification scoreunder calcium dialysate combined with high flux hemodialysis to reduce the dosage of calcitriol，improve the quality of uremia patientssurvival.

Calciummetabolism disorders； Phosphorus/metabolism； Renal fialysis； Uremia； Nutritionalstatus；Vascular calcification

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.005

A

1009-5519（2015）09-1292-03

2015-01-27）

伏广浩（1980-），男，江苏连云港人，主治医师，主要从事肾内科临床工作；E-mail：fuguanghao2013@163.com。