益气活血法结合中医肺康复对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者炎症因子及肺功能的影响*

彭 磊 陈红英 陆剑豪

江苏省启东市中医院呼吸科(启东226200)

益气活血法结合中医肺康复对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者炎症因子及肺功能的影响*

彭 磊 陈红英△陆剑豪

江苏省启东市中医院呼吸科(启东226200)

目的：观察益气活血法结合中医肺康复对慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期患者的临床疗效以及对高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、D二聚体(D-Di)、肺功能的影响，并初步探讨其作用机制。方法：67例COPD稳定期患者随机分为对照组34例，治疗组33例，对照组与规范西医治疗，治疗组在对照组基础上与益气活血法结合肺康复锻炼，治疗3个月后比较两组患者治疗前后TNF-α、hs-CRP、D-Di水平以及肺功能的变化。结果：对照组中医证候评分有效率58.8%，治疗组为72.7%，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组在治疗后TNF-α、hs-CRP、D-Di水平均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组患者上述指标下降程度尤为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在治疗后FVC、FEV1pred%、FEV1/FVC均较治疗前水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但FEV1/FVC与对照组比较无显著统计学差异(P>0.05)。结论：益气活血法结合中医肺康复可以减轻COPD稳定期患者的临床症状，降低炎症反应水平，改善高凝状态，进而改善肺功能，延缓疾病进展。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一个发病率和死亡率均在不断增加的疾病。虽然每年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)”都会对COPD的诊治进行规范化指导，但未能降低COPD的发病率及死亡率，亦即该病目前尚缺乏特异性的治疗方法，因此，阻止或缓解疾病进展，降低病死率，提高患者生活质量是治疗COPD的主要目的。COPD属于祖国医学“肺胀”范畴，根据中医气血精津液理论，在COPD稳定期，气虚是疾病发生的根本病理变化，而血瘀是其必然的病理改变[1]，本课题以COPD稳定期为治疗切入点，以益气活血法为治疗大法，同时结合中医肺康复的呼吸锻炼，重点观察中医内外同治对COPD稳定期患者高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、D二聚体(DDi)以及肺功能的影响，初步从炎症调节及血液高凝状态角度探讨其疗效的发生机制。

临床资料 选取2014 年1月～2015年1月启东市中医院呼吸内科住院治疗处于稳定期的COPD患者70 例。

纳入标准 参考2013 年中华医学会制订的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[2]中的标准： 年龄≥40岁； 肺功能：吸入短效支气管舒张剂后FEVl/FVC<70%； 支气管舒张试验阴性：在吸入支气管舒张剂后FEV1变化率<12%且FEV1绝对值增加<200mL； 近1月来无急性呼吸道感染病史及COPD急性加重(AECOPD)； 既往1年COPD急性加重(AECOPD)至少1次。

排除标准 其他肺部疾病导致的慢性咳嗽，如肺部肿瘤、支气管扩张、肺结核、支气管哮喘、真菌及过敏性疾病等； 严重的合并症：如急性冠脉综合征、严重心肾功能衰竭、糖尿病血糖控制不佳者以及严重血液系统疾病和精神障碍不能配合治疗的患者； 对中药过敏者以及治疗依从性差的患者；入选的70例患者按照随机数字表法分为对照组35例和中医治疗组35例，在随访及治疗过程中失访脱落患者共3例(其中中医治疗组不能完全掌握及坚持“六字诀”锻炼2例，对照组失访1例)。

完成治疗机随访共67例，其中中医治疗组33例，对照组34例。其中中医治疗组男28例，女5例；年龄68.75±8.67岁；吸烟21例，不吸烟12例；体重指数22.54±2.85；用力肺活量(FVC)1.67±0.67L，1秒率(FEV1pred%)40.26±14.50%。对照组男27例，女7例；年龄69.31±7.54岁；吸烟24例，不吸烟10例；体重指数21.92±3.25；用力肺活量(FVC)1.59±0.49L，1秒率(FEV1pred%)41.95±12.12%。两组病例在性别、年龄、吸烟史、体重指数及肺功能等方面两组患者基线资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0．05)。本研究经启东市中医院伦理委员会批准，南通市科技局审核，入选病例充分告知研究目的及风险，并签署知情同意书。

治疗方法 对照组：按需使用吸入性短效β受体激动剂，按照疾病分区合理使用吸入性长效β受体激动剂、吸入性糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物以及口服茶碱、磷酸二酯酶 -4(PDE-4)抑制剂等，指导腹式呼吸、缩唇呼吸及适当的肢体锻炼。治疗组：在对照组标准化治疗的基础上，予益气活血法治疗及肺康复训练，连续3个月。其中益气活血法采用科内协定方参芪七龙定金散：生黄芪300g，补骨脂、 生晒参、白术各200g， 地龙150g ，枳实、三七、沉香各100g；中药材由启东市中医院中药房统一采购配置，药物混合均匀后打成散剂，均匀分配包装成90包小包装，每包15g，1d1包，200mL开水冲泡10min后早晚两次，每次100mL餐前温服)。中医肺康复锻炼：采用 “六字诀”康复锻炼(即通过呼气时“呬、呵、呼、嘘、吹、嘻”六个字的不同发音口型，唇齿喉舌的用力不同，配合定式的肢体活动以牵动不同的脏腑经络气血的运行)。起始阶段在我科示教室由研究人员一对一指导并观看北京体育大学音像出版社发行的“六字诀”(VCD)影像资料进行学习，在患者掌握练习要领且到达练习要求后可以自行回家练习，1d2次，每次30min，练习时要求达到靶心率的60%～80% [靶心率大致控制在每分钟：(170-年龄)～(180-年龄)]，研究人员每周随访两次给予指导及监督。

疗效标准 中医证候评分 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002年)标准[3]，分别记录治疗前及治疗开始后6个月中医症状咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣等，填写中医证候积分表，分值越高代表症状越重。

生化标本采集与分析 采集晨起空腹静脉血标本，保存于-80℃待检。肿瘤坏死因子α(TNF-α)采用酶联免疫吸附法检测(ELISA)。高敏C反应蛋白(hs-CRP)、D二聚体(D-Di)测定选用南京基蛋生物科技股份有限公司生产的超敏C反应蛋白检测试剂盒(胶体金法)、D-二聚体检测试剂盒(干式免疫荧光定量法)测定。

肺功能指标测定 采用日本捷斯特公司的CHEST,HI-801型肺功能仪测定肺功能，在吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂200ug，静息15分min后，记录用力肺活量(FVC)，第1 秒用力呼气量实测值比预测值(FEV1pred%)以及FEV1/ FVC。

临床疗效判定标准 以中医证候总积分计算疗效指数，疗效指数等于((治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%)。分为临床控制(疗效指数≥95%)、显效(30%<疗效指数≤70%)、有效(疗效指数≥30%)、无效有效(疗效指数<30%)4级。

统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析与处理。等级资料用卡方检验；对计量资料首先进行正态性分析，凡符合正态分布的数据均以均数±标准差表示，同组治疗前后采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；以双侧检验，P<0．05为差异有统计学意义。

治疗结果 临床疗效 见表1示。对照组治疗有效率58.8%，治疗组有效率72.7%，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 有效率的比较

注：经卡方检验，有效率治疗组与对照组比较P<0.05

两组TNF-α、hs-CRP、D-Di比较 见表2示。两组治疗前三项指标组间比较，差异无统计学意义(P>0．05)。治疗后两组TNF-α、hs-CRP、D-Di水平低于治疗前水平，且治疗组患者上述指标下降程度较对照组尤为明显，差异有统计学意义(P<0．05)。

表2 两组TNF-α、hs-CRP、D-Di比较

注：与治疗前比较，▲P<0.05；治疗后，与对照组比较△P<0.05

两组肺功能FVC、FEV1pred%、FEV1/FVC比较 见表3示。两组治疗前比较，FVC，FEV1pred%，FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。对照组在治疗后FVC、FEV1pred%、FEV1/FVC与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0．05)，治疗组在治疗后FVC、FEV1pred%、FEV1/FVC均较治疗前水平升高，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗后与对照组比较，治疗组FVC、FEV1pred%升高更为明显，差异有统计学意义，而FEV1/FVC与对照组比较无显著统计学差异(P>0.05)。

表3 两组FVC，FEV1pred%，FEV1/FVC比较

注：治疗组与治疗前比较，▲P<0.05；治疗后，治疗后FVC、FEV1pred%与对照组比较△P<0.05；FEV1/FVC与对照组比较，◇P>0.05

讨 论 根据COPD的临床表现，主要属于祖国医学“肺胀”范畴，肺胀早期正气不亏，但邪气充实，随着疾病的进展，正气日渐亏损，表现在肺、脾、肾三脏的亏虚。故COPD患者存在的气虚主要是指肺脾肾三脏脏气亏虚。其中肺气亏虚是肺胀发生的内在原因及基本条件，肺虚日久，难行“肺朝百脉”之功，宣发肃降失司，清气不升，浊气难降，壅滞于胸，肺脏为之胀满。肺虚日久，子盗母气，致脾气亏虚，脾为后天之本，气血生化之源，脾气不足，运化无力，而脾主肌肉，故临床表现为形体消瘦，纳呆食少，呼吸无力，少气懒言等。肺主气，司呼吸，肾主纳气，肺病及肾，耗损肾精，肾气亏虚，失于封藏，纳气无力，故动则喘促，故清代林佩琴在《类证治裁》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。因此，COPD患者发病根本的内在因素正是肺、脾、肾三脏气虚，同时它也是COPD稳定期最根本的病理改变。肺为“多气多血”之脏，中医学认为“气为血之帅”，肺胀瘀血发生可由多方面原因所致，如肺气亏虚，宗气不足，助心行血无力，血行无力而致瘀；也可因虚致郁，胶结痰浊，使肺上不能宣清，下不能降浊，失于助心治节，形成瘀血。故说血瘀是COPD稳定期的必然病理改变[4],同时也是致病因素。因此，我们认为益气活血应作为COPD稳定期的治疗大法，我们应用益气活血法联合中医肺康复疏利五脏之气治疗COPD稳定期患者，其主要作用为补益肺脾，纳气平喘，活血化瘀，本研究表明，采用益气活血法联合中医肺康复治疗COPD稳定期患者有效率达到72.7%，明显高于对照组，有确切的临床疗效。

目前，对炎症因子及血液高凝状态研究是COPD发病机理研究的热点[5-6]，肺血管、肺实质和气道的慢性炎症性病变是COPD发病的重要病理生理学基础[7]，而长期慢性炎症及缺氧状态极易导致血液高凝状态。在外源性致病因素的作用下，激活了气道中的各种炎症细胞，这些炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质(如TNF-α、IL-6、IL-8等),在损伤支气管及肺组织的同时,激化了更多炎症细胞而释放更多炎症介质,最终导致炎症反应暴发[8]。有研究表明[9-10]，对COPD患者血清hs-CRP、TNF-α进行检测，在急性加重治疗后上述指标进行性下降，但即使是达到稳定期上述指标水平仍明显高于正常人群。由此可见hs-CRP、TNF-α在COPD患者的炎症反应中有重要作用。D-Di是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一，陈峻等的研究表明[11]， D-Di水平的升高反映了COPD患者存在的高凝状态，在AECOPD诊治专家共识中提出，对卧床、红细胞增多症或脱水的COPD 患者,无论是否有无血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗[12]，也从侧面证实在部分COPD患者血液的高凝状态已经影响了疾病的进程。因此评价益气活血法联合健身“六字诀”对COPD稳定期患者hs-CRP、TNF-α、D-Di的影响有助于认识其疗效发生机制。本研究表明，在规范西医治疗的基础上，对照组COPD稳定期患者的hs-CRP、TNF-α、D-Di水平较治疗前显著下降，中医治疗组在治疗后患者的hs-CRP、TNF-α、D-Di水平也较治疗前显著下降，且与对照组比较，下降更为明显。气道壁和肺实质的慢性炎症引起组织破坏，对损伤的修复使其结构改变，最终导致气道壁增厚，管腔狭窄，弹性减弱和进行性气流阻力增加，从而导致肺功能衰退。本研究提示益气活血法联合健身气功锻炼可能是通过降低炎症因子水平，减轻炎症反应，改善患者的高凝状态，从而达到更好地改善肺功能的目的(与对照组比较，中医治疗组FEV1,FVC改善更为明显，研究中我们发现对于FEV1/FVC这一诊断性指标，与对照组比较改善并不明显，这说明现有的治疗方案不能逆转而只能延缓COPD疾病的病程，当然这可能还需要更大样本更长时间的研究进一步明确慢性炎症反应及高凝状态与肺功能变化的关系。综上，对于COPD稳定期患者在规范西医治疗的基础上使用中医内外同治的方法可以减轻患者的气道炎症，改善患者血液高凝状态，从而改善肺功能，对提高患者的生活质量有积极意义。

[1] 李凤芝,王珠红.益气活血法在慢性阻塞性肺疾病稳定期的应用探析[J].中国中医急症,2010,19(1):84,110.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

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[8] 范春红,李时悦.IL-32、INF-γ、IL-1β与慢性阻塞性肺疾病的研究[J].中国医药导报,2011,8:17-19.

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(收稿2015-05-11；修回2015-06-23)

*江苏省南通市市级科技计划(指导性)项目(HS149067)

肺疾病, 慢性阻塞性/中医药疗法 益气活血

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.005

△通讯作者