朱世楷主任医师论治胃食管反流病经验*

赵克学

南京中医药大学(南京 210046)

·名老中医经验·

朱世楷主任医师论治胃食管反流病经验*

赵克学△

南京中医药大学(南京 210046)

目的：介绍全国老中医药专家朱世楷主任医师论治胃食管反流病的临床经验。方法：通过多年跟随朱世楷老师临床实践学习，在了解中西医优缺点基础上，注重辨寒热、辨脏腑，辨证辨机论治，兼顾制酸护膜，留心酸碱反流，同时加强对患者的健康教育，系统论治。结论：衷中参西，根据朱老论治胃食管反流病学术思想指导临床疗效显著。

朱世楷主任医师从事消化系统疾病临床工作50余年，是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，朱老师在诊治胃食管反流病方面积累了丰富经验，笔者有幸师从朱老师，将老师诊治胃食管反流病思想策略概括分析如下。

1 概述中西医现状,分析治疗优缺点 胃食管反流病(Gastroesophageal reflux diseas,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管临近的组织损害。主要临床表现为胃灼热、反酸、上腹痛等，临床分为反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)、非糜烂性反流病(Nonerosive reflux disease，NERD)。胃食管反流病病情复杂，缠绵难愈。长时间可致 Barrett 食管、上消化道出血、食管腺癌等并发症。胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。目前西医治疗本病尚无特效疗法，临床主要采取对症治疗，常用抑酸药、促动力药等，停药后易复发，副作用较多。GERD属中医“吐酸”、“嘈杂”、“胃痛”范畴，中医药治疗本病有较好疗效，避免了西医治疗症状易复发、副作用较多的缺点。国内中医治疗GERD分为辨证论治、经方论治、专方论治，各家经验不一，临床很难把握。动物实验研究表明[1]，中医药对RE动物模型的血管活性肠肽 (VIP) 与 P 物质、降钙素基因相关肽、细胞周期蛋白等的有一定影响，但在RE患者中的研究甚少，尚没有从分子生物学角度对GERD中的NERD、BE进行深入系统研究，目前尚未明确中医药治疗GERD的核心机制或关键生物因子。综合国内中医药治疗胃食管反流病经验，存在以下缺点：对GERD病因病机、辨证分型、临床疗效缺乏统一标准；临床症状与内镜下表现不尽一致；很少从分子生物学与临床疗效、现代药理结合角度研究。朱老认为，结合分子生物学技术和现代中药药理研究GERD，以增强中医对本病研究的客观性是今后发展趋势；患者症状缓解后往往不愿查胃镜，随访难度大，临床疗效与非胃镜检查显得格外重要。以上问题的解决，需要一个过程，若方药对症，则部分患者经治疗后可多年无复发。

2 八纲注重辨寒热,归经注重辨脏腑 八纲是中医治则，指导疾病的治疗，朱老在临床实践中体会，对于胃食管反流病，八纲治则重点在辨寒热，属于热证的居多，寒热夹杂者也不少，寒证较少，用药归经需重视脏腑肝、脾、胃。其理论渊源：《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。 《四明心法》曰：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，毕竟东垣是言其因，河间言其化也”。 《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。《王旭高临证医案》云：“心中若嘈， 饮食厌纳， 时吐酸水， 是脾胃不足而夹痰饮者也。朱老告诉笔者，在临床上诊治胃食管反流病，辨明寒热、脏腑必不可少，可达到提纲挈领之目的。

3 中医辨证辨机论治，西医病名不同治有异 朱老认为，胃食管反流病的治疗应遵循辨证与辨机相结合，辨证与病机认识是在病理认识基础上形成的，不同病机必须使用不同治法，相同的病机可用基本相同的治法，临床上，需要抓住病机的要素-病因、病位、病性和动态方向，做到“谨守病机，各司其属”。朱老将胃食管反流病分为以下主要证型：①肝胃郁热型：临床表现为吐酸，易烦躁，咽干，苔黄，脉弦数，治疗应疏肝泄热和胃，选用左金丸合化肝煎加减，淡吴萸、黄连、青皮、浙贝母、泽泻、陈皮、炒白芍、木蝴蝶等，其中淡吴萸量较小，常使用1.5～3g，木蝴蝶使用3～6g，具有疏肝泄热护膜之效。若患者口苦，适当加用用小柴胡汤，柴胡量较小，常使用6g，防止柴胡伤阴。 ②脾胃虚寒：吐酸，胃脘胀闷，嗳气臭腐，苔白，脉弦缓，或沉细。治疗应温养脾胃，以香砂六君子汤合吴茱萸汤加减，广木香、阳春砂(后下)、党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、吴茱萸等。 ③脾胃虚弱：临床表现为泛酸，乏力，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。治疗应益气健脾为主，以六君子汤加减，党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、炒扁豆、炙甘草。 ④寒热夹杂：吐酸，胃脘痞闷，肠鸣，进食生冷食物加重，舌淡红，边有齿痕，苔边尖薄白，中根黄或黄腻，脉细沉，治疗应寒热并调、辛开苦降，以半夏泻心汤合左金丸加减，姜半夏、干姜、黄连、黄芩、党参、炙甘草、淡吴茱萸、枇杷叶、刀豆壳等。少部分患者可能出现咳嗽，尤其夜间为甚者，病变及肺系，治疗应该加用前胡、苏子、枇杷叶宣降肺气，使患者更快康复。参合辨机论治，譬如肝胃郁热型患者，病位在胃、涉及肝，病性属热，热易伤阴，病变趋势可能伤阴，治疗用药需顾虑阴伤，使用相应的养阴药物。《医贯》尝谓:“咽系柔空,下接胃本”，“胃为六腑之一，腑以通为用”，《医学真传· 心腹痛》提出：“夫通者不痛, 理也。但通之之法, 各有不同。调气以和血, 调血以和气, 通也；下逆者使之上行, 中结者使之旁达, 亦通也；虚者助之使通, 寒者湿之使通, 无非通之之法也。”朱老诉临床上治疗GERD需注意使用通法，肝胃郁热者疏肝泄热和胃，脾胃虚寒者温养脾胃，脾胃虚弱者益气健脾，寒热夹杂者寒热并调、辛开苦降，均有利于胃气之通畅，注意适当选用刀豆壳、枇杷叶、莱菔子以和胃通腑为要。GERD包括反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)，长时间可致 Barrett 食管(BE)。食管酸暴露是引起食管炎发生的关键，虽然PPI在GERD患者当中仍然是主要治疗药物，但因为NERD、RE患者存在不同生理病理特点及不同的临床表现，对PPI的治疗存在明显的治疗差别，因此，仍然有很多患者未能从PPI的治疗中获益[2]。有相关研究报道提示PPI制剂联合氟哌噻吨美利曲辛，对NERD患者伴焦虑抑郁状态的临床疗效要优于单纯用PPI制剂的患者[3]。BE患者可能出现食管腺癌，目前尚无证据表明PPI制剂能预防BE或腺癌的发生，也无证据表明其可逆转柱状上皮，不推荐预防性使用PPI制剂，西医暂无特效治疗。朱老常谓中医需借鉴西医理念，因此，朱老师使用中药治疗RE特别重视制酸，治疗BE重视使用具有解毒消肿软坚之品，治疗NERD特别重视疏肝，并嘱患者条畅情志。

4 制酸护膜不可少，辛燥苦寒药不可多 GERD之发病机制目前尚没有完全阐明，现代医学认为其主要发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。朱老认为临床治疗GERD使用制酸护膜的药物不可少，中药制酸药物多为贝壳类，除甲状腺患者、海鲜类过敏患者外，朱老常规使用制酸药，尤其对于症状较重，PPI治疗效果欠佳患者，更是多种制酸药同时使用，朱老经常使用的制酸药有海螵蛸、瓦楞子、白螺丝壳等。保护胃食管粘膜药有白及、木蝴蝶等。《医贯》尝谓:“咽系柔空,下接胃本,为饮食之路。”说明食管具“柔空”之性,用药不能过于峻猛。即便寒证，辛燥之品只能适当使用，肝胃郁热证，用药疏肝亦不能过于辛燥，中病即止，否则伤阴。热证，苦寒之品同样不能多用，否则苦寒败胃，病情缠绵不易愈合。

5 酸碱反流不易识别，细心注意蛛丝马迹 GERD患者以酸碱混合反流多见，部分患者单纯酸反流，少部分患者单纯碱反流。研究GERD的反流类型一般需按24小时食管内PH测定及胆汁监测常规，进行同步食管内PH及胆汁监测，主要通过计算机对结果进行分析，以PH<4的总百分时间和DeMeester计分作为确定病理性酸反流的标准，以胆红素光吸收值≥0.14为确定病理性酸反流之标准，混合反流是GERD主要反流类型，为62.1%，混合反流比单纯酸反流和单纯碱反流对食管粘膜的损伤作用更强。酸反流、碱反流、混合反流的监测患者有一定痛苦，在医院不能普及，且碱反流不能只是监测胆汁反流，检查结果受到食物、药物、有无并发症、长期口服抑酸药等影响。国外研究表明，食管的酸和胆汁暴露时间与食管黏膜损伤的严重程度呈正相关。朱老临床经验，酸反流不一定反酸，可能表现为胃脘烧灼感、易饥、嘈杂，进食甜食或酸味食物症状加重，另外，单纯抑酸药效果不佳需考虑碱反流的存在，胃十二指肠术后、ERCP术后患者，需考虑碱反流的存在，口苦的患者需考虑碱反流存在，治疗时需加用利胆疏肝药，如黄芩、薄荷、金钱草、春柴胡等，并适当选用制酸药，往往收效明显。只有细心留意患者病史、症状蛛丝马迹，恰当用药，才能收到满意疗效。

6 中西各取所长，加强健康教育 通常，西药治疗GERD缓解症状较快，复发也较快，西药服用方便；中药起效相对较慢，可从一定程度上调理患者体质，减少复发。HP感染是慢性萎缩性胃炎、胃癌、消化性溃疡等消化道疾病的主要致病因素，对于根除HP后是否有助于GERD的临床疗效，目前仍存在争议。国内相关研究发现[4]，HP感染的GERD患者给予根除HP治疗与不采取根除治疗组在临床症状、食管粘膜炎症和酸反流评分方面均未显示有明显差异，因此得出根除HP并不一定作为GERD的必要治疗手段。Ashktorab等在2012年发表了一篇对2020例患者进行的临床研究表明，HP感染与GERD存在负相关，由此提示HP对食管可能具有保护作用。因此，HP感染与GERD的关系尚不明确。朱老认为，若GERD患者合并消化性溃疡，必须根除幽门螺杆菌，对于多次服药不能根除的患者，应该尽早采用中草药治疗。铝碳酸镁可快速中和胆汁酸，老年患者尽量少用含有金属铝的制剂。中药在治疗GERD方面具有一定优势，缺乏远期疗效观察，对于体质较差、不能耐受西药者、口服西药少效者需尽早采用中药治疗。对于内镜下治愈、临床症状缓解的患者，中药也应该逐渐减量为妥。GERD易反复，与患者观念、生活方式、情志异常亦密切有关，因此，加强健康教育非常必要，有些患者服用抑酸剂无效，常常自购抗菌药物服用，症状可在一定程度上缓解，但查胃镜易提示霉菌性食管炎，医师需劝说患者停用抗菌药。需嘱患者进食低脂肪食物，少饮浓茶及咖啡，少食辛辣之品，睡觉时高枕卧位，尽量少弯腰避免增加腹压，条畅情志，只有药物与良好的健康观念结合，患者才能更快康复，才能显著减少疾病复发。

[1] 裘生梁，王佳薇，亓慧博．中医药治疗反流性食管炎的实验研究概况[J]．浙江中医杂志， 2011， 46(9):683-685．

[2 ] 张 鹏，宋玉成，袁 远，等.胃食管反流病的再认识[J].中国临床研究，2014，27(11)：1425.

[3] 陈一萍，王彩花，李惠春，等．质子泵抑制剂联合氟哌噻吨美利曲辛对伴焦虑抑郁的非糜烂性胃食管反流病的治疗作用[J]． 中华消化杂志，2013，33: 437-440．

[4] 李常伟，古 赛．根除幽门螺杆菌与胃食管反流病疗效间的关系研究[J]．重庆医学，2014,43(29):3879-3881.

(收稿2015-06-11；修回2015-07-19)

*全国名老中医传承工作室建设项目[国中医药人教发(2014)20]

胃食管反流/中医药疗法 辨证论治 中医师 @朱世楷

R573

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.030

△南京中医药大学附属无锡市中医医院(无锡 214071)