心脏导管介入术后中风发病率及危险因素分析

陕西省第二人民医院心内科(西安710005)

杨晓飞 王彩虹 栾荣华△

心脏导管介入术后中风发病率及危险因素分析

陕西省第二人民医院心内科(西安710005)

杨晓飞 王彩虹 栾荣华△

目的：评估分析心脏导管介入术相关的急性脑血管病变的发生率及相关危险因素。方法：对30907例冠状动脉疾病患者进行心脏导管介入手术治疗，通过单中心队列研究，评估分析术后相关急性脑血管病变的发生率及相关危险因素。结果：47例发生脑血管事件(CVEs)，其中，43例为缺血性病变，3例发生脑出血，1例病因未知。CVEs发生概率0.15%， 经皮冠脉介入(PCI)和诊断性的冠脉造影的所占比率分别为0.23%和0.09%。多变项回归分析总计有5项有意义的预测因子：中风前(OR=15.09，95% CI [8.11-28.08])，发生冠状动脉栓塞(OR=2.79， 95% CI [1.25 -6.22]), 年龄>75岁(OR=3.33，95% CI [1.79 - 6.19])，三支血管病变(OR=2.24， 95% CI [1.20-4.18]), 干预绩效(OR=2.21， 95% CI [1.12 -4.33])。结论：心脏导管相关的CVE比较罕见并且主要以缺血性病变为主，独立预测因子为介入的手术干预、老龄、三支血管病变及既往中风等增加动脉粥样硬化负担的因素。冠状动脉内血栓的存在，也提示CVEs较高的发生风险。

KEW WORDS Storoke (TCM)/etiology Percutaneous coronarg intervention Postoperative Complications Incidence Risk factor

心脏导管手术最严重的并发症是脑血管事件(Cerebrovascular events, CVEs)，其可分为脑卒中、脑出血和短暂性的缺血发作。脑卒中常发生于高龄及患有其他血管合并症患者[1]。本研究旨在通过单中心队列研究评价心脏导管介入术后脑血管病变(脑卒中、缺血性发作及脑出血)的发生率及相关影响因子[2]。

资料与方法

1 一般资料 收集1992～2011年接受冠状动脉介入手术的患者30907例，男22634例(73%)，女8273例(27%)，平均年龄63.3±11，年龄>75岁5397例(17%)，汉族4538例(14.7%)。所有病例均排除非冠状动脉的手术操作，特别是经颈的周围血管的介入，心脏结构性病变的介入治疗及右心的导管介入。其中发生CVEs47例(0.15%)，男性31例(66%)，年龄71.3±11岁，年龄>75岁23例(49%)，汉族6例(13%)；未发生CVEs30860例，男性22603例(73%)，年龄63.3±11岁，年龄>75岁5374例(17%)，汉族4532例(15%)。两组性别和民族相比无统计学意义(P=0.26，P=0.71)，而年龄相比差异游戏统计学意义(P<0.001)。

2 方 法 记录的数据包括人口特征、诊断、危险因素、血管造影、围手术期资料、用药及随访数据。脑卒中的诊断依据WHO的标准，定义其为局部的损害持续超过24h。短暂性缺血发作定义为局部症状持续时间短于24h。脑卒中及脑出血依据CT进行鉴别，在卒中后的1～2d内进行检查。解剖学定位依据牛津脑卒中分型协会的标准确定具体的临床亚型，若患者未进行CT检查，则卒中的诊断为不确定。发作的时间定义为行心脏导管手术时或之后的出院期间所出现的病理征开始。记录评估的变量主要包括以下几个方面：①患者的人口学特征：性别，民族和年龄；②临床特征和危险因素：高血压，糖尿病，吸烟，高脂血症，既往心肌梗死病史，既往冠脉搭桥手术史，吸烟史，肾脏病史，周围血管病史，既往颈动脉病史，房颤病史，急性冠脉综合症病史，手术记录及术中发现：穿刺部位，血管造影，经冠脉介入，支架植入，药物洗脱支架，导管的数量，依替巴肽及比伐卢定的使用，血管的治疗，三支血管病变，慢性病变及冠脉血栓等。

3 统计学方法 运用统计学软件15.0，数据以百分数、平均值±标准差、中位数及四分位差表示。绝对变数采用Chisquare test 后者Fisher exact检验，连续变量采用非配对的Studentt检验。多元逐步Logistic分析来获得围术期中风的相关预测因素。入选的标准为单变量的概率值P<0.05，对于P>0.1的则与排除。模型的鉴别力依据Cstatistics, 其值介于0.5～1.0之间。C值位于0.7～0.8表明可接受的区分度，0.8～0.9表明良好的区分度，≥0.9表明非常好的区分度。同时记录比值比及95%可信区间。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

所选时间段内总计43350例冠状动脉手术病例，17150例诊断性操作及13757例介入操作(包括1314例完全的介入手术及12443例联合介入的手术)。在队列研究中符合关键词的总计110例患者，50例住院期间发生CVEs。1例发生于置导管前，2例与置导管无关并且超出了24h的时间窗，47例(0.15%)与心脏介入操作相关，37例缺血卒中，6例短暂性缺血发作，3例脑出血及1例未确认。解剖学定位27例卒中位于大脑前部的循环(右半球15例，左半球12例)，10例发生于大脑的后半球。47例患者中，31例发生于心脏导管介入手术中，16例发生于诊断性冠脉造影。脑血管事件的病例数在所有研究纳入的病例中占0.15%，导管介入术及冠脉造影的概率分别是0.23%及0.09%

患者的基本信息及CVEs相关内容,见表1。与其他无脑血管事件的患者相比，经历脑血管事件的患者的年龄较大(71.3±11.3岁 vs 63.3±11.8岁，P<0.0001);更容易患高血压(74% vs 51%，P=0.008); 患有颈动脉疾患(6% vs 1%，P=0.002)；既往有卒中病史(51% v.s 5%，P<0.0001)；曾患有或现有房颤(15% vs 6%，P=0.021)；因为急性冠脉综合征入院(55% vs 35%，P=0.014)；无吸烟史者(81% vs 62%，P=0.003)；接受过心脏介入手术(66% vs 44%，P=0.003)；患有周围血管病的患者发生脑血管事件的风险有上升的趋势(0.34% vs 0.15%，P=0.08)。患者的性别、种族、糖尿病、高脂血症、肥胖。之前的心梗病史、冠脉搭桥史、充血性心衰史、左心室功能障碍及主动脉内气球泵等与发生CVEs之间并没发现明显的危险因素上升的趋势。

表1 疾病信息及CVE相关内容

注：两组比较，*P<0.0001

评价与CVE相关的手术操作记录包括入路部位、心室造影、导管数目、冠脉病变的程度(单支、双支或三支)、冠脉的栓塞、干预过的血管、慢性或分叉的病变、依替巴肽或比伐卢定治疗中的。单变量的分析中冠脉栓塞及三支病变是唯一显著的因素，依替巴肽或比伐卢定治疗的风险有上升的趋势。Logistic回归分析发现总计有5项有意义的预测因子：中风前(OR=15.09，95% CI [8.11 to 28.08],P<0.0001)，发生冠状动脉栓塞(OR=2.79， 95% CI [1.25 to 6.22],P=0.012), 年龄>75岁(OR=3.33，95% CI [1.79 to 6.19],P<0.0001)，三支血管病变(OR=2.24， 95% CI [1.20 to 4.18],P=0.011), 干预绩效(OR=2.21， 95% CI [1.12 to 4.33],P=0.021)。Cstatistic为0.865，说明模型具有良好的区分度。Logistic回归,见表2、模型A。

前半段时间内发生CVE的概率为0.08%，随后10年内为0.22%，差异没有显著意义。这与2005年来的中风的增长不一致(Chisquare分析，P=0.264)(图1)患者及介入操作的分析发现所有变量都呈现出显著地上升趋势成为独立的危险因子。既往卒中的概率由2%上升至7%；血栓的形成由4%上升至10%，年龄较大的(超过75岁)接受手术的百分比由10%上升至24%；研究时间段内最终接受介入操作的由1992年14%上升至2005年超过50%(P<0.0001)(图2)。按照先前逐步的步骤手术操作的年份加入到模型中作为附加的步骤作为模型B，这并没有减少模型A中脑卒中独立预测因子的强度及数据的显著意义(表2、模型B)。Cststistic分析结果为0.866，提示模型区分度良好。总计3例发生颅内出血，其均与PCI相关并接受抗凝/抗血小板治疗。均接受过阿司匹林、氯吡格雷及肝素治疗，其中2例接受过依替巴肽治疗，1例接受过比伐卢定治疗。

表2 CVE的预测因素

注:与对应组比较，*P<0.0001，△P<0.05

图1 介入手术相关的脑血管事件病例数所占百分比

图2 介入操作相关脑血管事件发生的危险因素分析

讨 论

心脏介入手术发展飞速，从球囊血管成形术到支架及抗凝剂治疗相对简单的早期病变，随后通过抗血小板药物洗脱支架和多种强大的静脉内抗血小板设备，随着介入治疗硬件设备的进展及操作者技能的提升，降低了并发症的发生，改善了患者的长期预后[3]。而在初期，相对简单的患者被治愈，随着病变和病人的复杂性的增加，许多中心PCI可以应用于30%的病人，多支病变和干预是以及与常规治疗组弥漫性硬化已成为一项课题研究。

在我们的研究中CEVs发生概率(0.15%)较低，但与之前报道的结果基本一致，年龄超过75岁，既往有脑卒中病史及三支血管病变等都强烈提示CVEs的高风险，并且所有的这些特征都呈现出与动脉粥样硬化比较强的联系性。风险的增加部分归咎于动脉弓斑块的发生几率增加，在用导管抽吸时动脉粥样硬化斑块破溃更证实了这一点。然而我们的研究并没有证实导管数量及既往冠脉搭桥手术与CVE的关系，两者都影响动脉通路及动脉内操作，从而增加中风的危险。另外两项我们发现的预测因素(正在进行的干预及冠脉血栓的发现)提示栓塞物质的其他来源，区别于之前的发现，我们证实冠脉内的血栓是围术期CVE的独立因素。Hoffman等发现在单变量分析中，冠脉内的血栓常见于介入术后CVEs病例[4]。最新的一项研究证实初次行介入手术的患者具有较高的CVEs发生风险(1.3%)，具有较高的栓塞负荷，与我们的研究一致，血栓在介入术引发的CVEs中起重要作用。研究相关的机制将非常有意义，特别是如果血栓是栓塞前的标志物或者其本身就是栓塞的来源，但是鉴于我们所能获取的节点往往延迟数小时，会使得相应的分析不准确。

最终的独立预测因子是介入手术的操作，最新的评价围术期CVE的研究仅局限于导管介入手术[6]。虽然导管手术有着比较高的风险，有两个原因我们联合干预分析诊断性的研究。第一个是在现有的环境下，医生及患者都同样面对着术前及随后术后发生CVE的风险，第二个随后控制相关的变量，与动脉粥样硬化负荷相关的变量，如既往颈动脉疾患，周围血管病变，和三支血管病变，利用抽吸设备、气囊或支架的介入手术诱发栓塞物质产生等。鉴于与干预相关的优势比OR为2.35，其被认为是与介入术相关中风非常重要的机制。多项报道支持此结论[7]。有趣的是依替巴肽及比伐卢定并不能起到保护作用，可能是由于冠脉的抽取机制不仅依靠栓塞物本身及相关的因素减少术中栓塞的形成，通常伴随显著地栓塞负荷残留。另外就是抗凝及抗血小板药物产生的短暂效应，但鉴于本研究是回顾性研究，无法获得患者服药的具体时间，从而无法获得与CVE相关的联系。

研究阶段虽然患者静脉给予了抗血小板药物，但是发生颅内出血的概率很低。3例病例中有2例使用了依替巴肽及比伐卢定，产生了严重后果。另外一例仅使用比伐卢定，获得了比较好的预后。目前就冠脉介入术后中风的发生率各中心的数据不完全一致，本研究最终获得的数据相对较低为0.23%，可能与导管的规格相关，6F以下的导管我们未发现明显的差别。

我们初步评价了患者入院至术后随访期间的操作相关的CVEs发生情况，后来我们将时间局限于操作后24h之内的，这样增加的敏感性但同时一定程度上降低了敏感性。为说明这个问题，我们评价了所有住院接受导管介入手术后发生CVE的病例，包括3例发生CVE的病例，1例不相关，2例发生于术后但与介入手术操作联系性不清楚，其被纳入研究，但由于这两例对本研究产生的影响很小，因此没有进行进一步的分析。

本研究是单中心、回顾性分析，心脏导管介入术后24h内发生脑血管病变的病例。除此，超过24h的非操作引发的病例也归纳在内。多中心的研究可能更好。回顾性研究大量的标准操作(心脏导管)，排除了临床上隐性CVE，其能够辅助阐明相关的危险因素及潜在的机制。然而引起医生及患者担忧的是临床表现明显的情况。CVE病例数目较少限制了对亚组的分析，因此忽略了很多亚临床及较小的病例，这些病例的研究能够更好的定义相关的危险因素。总之，紧急脑部影像学检查十分必要，但仅局限于CT。整个研究阶段CT成为唯一的标准，然而目前很多研究建议使用MRI，DWI诊断缺血性中风的概率为80%～90%，然而CT对急性颅内出血的诊断非常敏感[8]。

本研究为将近20年的回顾性研究，心脏导管介入术后的CVEs发生率极低并绝大多数为缺血性病变，其独立预测因子被发现为介入手术的操作及与增加动脉粥样硬化程度相关的因素，特别是老龄、三支血管病变及既往脑卒中史[9]，部分患者存在冠脉血栓却表现为急性冠脉综合征。

[1] 陈允钦. 心脏介入治疗术后血小板减少及血栓形成[J]. 复旦学报：医学版, 2011,38(1): 89-92.

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[3] 郭金成.经皮穿刺冠状动脉介入疗法的非心脏并发症的诊治[J]. 首都医科大学学报, 2005,26(1): 84-86.

[4] Hoffman SJ. Trends, predictors, and outcomes of cerebrovascular events related to percutaneous coronary intervention: a 16-year single-center experience[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011,4(4): 415-22.

[5] Guptill JT. Stroke after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: timing, characteristics, and clinical outcomes[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(2): 176-83.

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[7] 王恒亮.心脏介入术后外周血管并发症的临床分析[J]. 中外医学研究, 2014,(7): 43-44.

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(收稿：2015-03-16)

Incidence and risk factors of stroke following cardiac catheterisation

Department of Cardiology,Shaanxi Second Peopleis Hospital(Xi’an 710005)

Yang Xiaofei Wang Caihong Luan Ronghua

Obiective：One of the most daunting complications of cardiac catheterization is a cerebrovascular event (CVE). We aimed to assess the real-life incidence, etiology, and risk factors of cardiac catheterization-related acute CVEs in a large cohort of patients treated in a single center. Methods：We undertook a retrospective analysis of 43 350 coronary procedures performed on 30 907 procedure days over the period 1992-2011 and compared patient and procedural characteristics of procedures complicated by CVEs with the remaining cohort. Results：CVEs occurred in 47 cases: 43 were ischemic, 3 intracerebral hemorrhages, and 1 undetermined. The overall CVE rate was 0.15%, with percutaneous coronary intervention (PCI) and diagnostic coronary angiography rates 0.23% and 0.09%, respectively. Using a forward stepwise multivariate logistic regression model including patient demographic and procedural characteristics, a total of 5 significant predictors were defined: prior stroke (OR=15.09, 95% CI [8.11 to 28.08],), presence of coronary arterial thrombus (OR=2.79, 95% CI [1.25 to 6.22]), age >75 years (OR=3.33, 95% CI [1.79 to 6.19]), triple vessel disease (OR=2.24, 95% CI [1.20 to 4.18]), and performance of intervention (OR=2.21, 95% CI [1.12 to 4.33]). Conclusion：Cardiac catheterization-related CVEs are very rare and nearly exclusively ischemic. The independent predictors for these events are found to be the performance of an intervention and those associated with increased atherosclerotic burden, specifically older age, triple vessel disease, and prior stroke. The presence of intracoronary thrombus appears also to raise the risk of procedure-related CVE.

中风/病因学 经皮冠状动脉介入治疗 手术后并发症 发病率 危险因素

R543.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.014

△第四军医大学西京医院心内科