腮腺浅叶良性肿瘤86例改良切除术式与传统手术效果观察*

陕西省人民医院口腔科(西安710068) 许志鹏 渠 乐 张 挺

腮腺浅叶良性肿瘤86例改良切除术式与传统手术效果观察*

陕西省人民医院口腔科(西安710068) 许志鹏 渠 乐 张 挺

目的：探讨腮腺浅叶良性肿瘤腺体部分切除并使用生物组织片修复腮腺咬肌筋膜临床疗效。方法：将86例腮腺浅叶良性肿瘤分为两组，观察组行腮腺部分切除并重建腮腺咬肌筋膜；对照组行传统浅叶切除术，比较两种手术后并发症发生率。结果：采用改良手术后面瘫、Frey综合征、口干的发生率均低于传统腮腺浅叶切除术(P<0.05)，而两组肿瘤复发率无明显差异(P>0.05)。结论：腮腺浅叶良性肿瘤改良切除术手术创伤小，并发症少，还可以保存腮腺大部分功能。

腮腺位于外耳道的前下方，腮腺组织富含脂肪，与周围组织对比明显。腮腺区可发生多种类型的肿瘤，良性肿瘤居多，以多形性腺瘤常见。腮腺肿瘤在颌面部比较常见，腮腺腺体的大部分和腺体导管集中在浅叶，因此肿瘤多见于浅叶[1]。对于腮腺良性肿瘤的治疗，最为有效的方法为手术切除。传统手术方式包括肿瘤在内的腮腺浅叶切除与腮腺深叶切除术，该法疗效肯定，但术后并发症较多。从上个世纪末开始报道腮腺腺淋巴瘤区域性切除术后，不断改良腮腺手术方式[2]。目前，腮腺手术方法已有明显的进展。我科自2006年开始采用腮腺浅叶良性肿瘤瘤体及浅叶部分切除术，并将海奥生物膜用于修补腮腺咬肌筋膜，从而使腮腺肿瘤切除术后并发症发病率明显降低[3]。

资料与方法

1 临床资料 选择我科2006年8月至2011年8月腮腺良性肿瘤86例，其中男37例，女49例，年龄21～76岁，平均47．6岁。术前均行B超或CT检查提示为腮腺单发性肿瘤，肿瘤直径约为2～3cm。术中冰冻切片均为良性。全部患者术前均无针对腮腺肿瘤治疗史。海奥生物膜为异种脱细胞真皮基质，主要成分为胶原蛋白。保留了真皮层原有的三维空间结构，可为宿主细胞生长和快速血管化提供良好的环境，具有调节、引导细胞长入、促进血管化和上皮形成的功能，从而更快地完成组织缺损的修复和重建[3]。

2 治疗方法

2.1 传统手术方法：保存面神经的腮腺浅叶切除术 采用经典的S形切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，在腮腺咬肌筋膜浅面翻瓣。暴露肿瘤及腺体，常规由面神经下颌缘支或者面神经颊支逆行性解剖，于面神经各分支浅面完整切除腮腺浅叶及位于其内的肿瘤。腮腺主导管一般均结扎。术后橡皮引流24～48h。十字交叉法绷带加压包扎两周。

2.2 改良手术方法：腮腺浅叶肿瘤及腺体部分切除术并同期植入口腔生物膜：根据肿瘤的不同部位选择不同的手术切口，发生在腮腺浅叶上极或前缘的肿瘤，采用“S”型切口，发生在后下极的腮腺肿瘤采用自耳垂下绕下颌角至下颌下缘的弧形切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌后在腮腺咬肌筋膜浅面分离，并翻起皮瓣，暴露肿瘤及周围腺体轮廓。以肿瘤为中心，距瘤体边缘约0．5～1 cm处，将瘤体与少部分腺体与筋膜切除。术中不刻意寻找解剖面神经，注意保护耳大神经，如果肿瘤紧邻面神经则小心保护面神经后切除肿瘤，术中保留了腮腺主导管及相应分支导管，剩余腺体断面缝扎。彻底止血后，将彻底浸泡过的海奥生物膜将其植入腮腺床，缝合固定于咬肌后缘或腮腺咬肌筋膜残端与胸锁乳突肌前缘，覆盖于面神经及腺体表面，使面神经与皮瓣完全隔离，分层关创后，在膜片与腺体残端之间留置引流条。术后处理同传统手术方法。

3 疗效评价 所有患者除均进行电话回访或门诊随诊，随访时间2～5年，每半年随访1次，记录手术时间，从切开皮肤开始直到缝合皮肤结束。观察大体标本是否有包膜破裂。术后并发症主要观察是否有暂时性面瘫、感染、面部畸形由术者根据患者临床情况进行评价。FREY综合征与耳垂麻木则根据患者的反馈进行评价。

4 统计学处理 所有数据均采用统计学软件 SPSS12.0进行χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结 果

两组手术效果相比，改良手术组平均手术时间缩短35min；术后出现暂时性面瘫33例，经营养神经等相应治疗，1年内全部恢复。观察组FREY综合征与耳垂麻木较对照组明显降低(P<0.05)；两组发生涎瘘5例，经对症处理后均治愈。传统手术组复发肿瘤1例，改良手术组复发2例，两组肿瘤复发率比较无显著性差异(P>0.05)，详见附表。

附表 两组患者术后并发症发生率比较

讨 论

唾液腺肿瘤是口腔颌面外科常见的肿瘤疾病，约占全身肿瘤的百分之三，腮腺肿瘤占唾液腺肿瘤的74%～82%，就发病率而言良性肿瘤较恶性多发，浅叶肿瘤比深叶常见，以多形性腺瘤和腺淋巴瘤临床最为多见[4]。外科手术是治疗腮腺肿瘤的最有效的方法。由于很多腮腺良性肿瘤复发率高，有包膜外生长倾向，所以对于腮腺浅叶良性肿瘤，传统术式采用保留面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除术是一个相对彻底的治疗方法，该手术方法虽然视野好，操作相对容易但存在很多并发症，切断并结扎腮腺导管导致病人口干，甚至腮腺彻底萎缩；由于手术创伤大，需解剖面神经主干及分支，所以暂时性面瘫发病率居高，同时约有半数的病人出现Frey’s综合征[5]，这样给腮腺良性肿瘤的治疗带来了很多困惑。

国内外学者对腮腺肿瘤有包膜外浸润现象进行了深入的研究。俞光岩等认为肿瘤复发与其生物活性有关,对于腮腺良性肿瘤标本经免疫组化染色显示肿瘤边界外2mm的腺体正常腺体组织无显著性差异[6]。温玉明等对原发性腮腺多形性腺瘤进行了连续病理切片观察，发现了腮腺肿瘤包膜外的浸润局限性，认为多形性腺瘤的包膜外浸润和出芽生长的最大深度和长度均<1．0 mm，在瘤体外0．5～1．0 cm行部分腺体切除术，边界是安全的[7]。国外学者通过近20年文献资料的复习和分析发现，对于肿瘤直径<4．0 cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分切除术与腮腺浅叶切除术，术后肿瘤复发率无显著性差异， 这些研究为腺体的部分切除研究提供了基础[8]。本研究采用腮腺浅叶肿瘤及腺体部分切除术，术中保留耳大神经和腮腺导管，并对于腮腺咬肌筋膜缺损者使用海奥生物膜进行重建。经过回访，两种术式复发率无显著性差异。那么针对术后其他并发症，给予进一步分析讨论。

面神经行走于腮腺浅叶深面的实质内，有疏松的结缔组织使其与腺小叶分隔开。腮腺与面神经关系密切。传统手术需解剖面神经，由于术中面神经暴露，牵拉，脱水等，约58%的患者出现暂时性面瘫，其中约30%半年至1年才恢复[9]。而使用改良手术，切口小，手术时间短，仅解剖与肿瘤很近的神经，其余不做处理。这样损伤神经的机率将明显降低。本实验中仅约19%的患者出现症状暂时性面瘫。这两种术式有显著性差异。

腮腺导管的保留与耳大神经的保护：传统术式将腮腺导管切断结扎后将腺体浅叶掀起，这样处理术去腺体将没有分泌功能，逐渐萎缩，因此患者多数患者出现口干。改良术式则保留腮腺导管，使剩余腺体仍有分泌功能，患者口干症状明显降低。耳大神经粗大，位置较表浅，走行较恒定，其体表投影为胸锁乳突肌后缘中点与下颌角至乳突尖连线中点的连线传统术式认为耳大神经不重要，可以不用刻意保留。但术后患者常出现耳垂区麻木不适。从保存功能出发，应当尽量保留耳大神经，以提高患者的生存质量[10]。改良术式在切口下缘胸锁乳突肌表面寻找到耳大神经，保护其耳垂支、耳后支，切断前分支。术后随访患者仅有7%患者出现耳垂麻木，发生率较传统术式降低，两组有显著性差异。

为了防止复发，本研究中，对于瘤体周围0.5～1cm内的腺体及筋膜均予以切除。因此有32例患者腮腺筋膜不能直接拉拢缝合，使用海奥生物膜对其进行重建，目的是为了防止Frey’s综合征的发生。其目的阻止司唾液分泌的节后副交感纤维长入被切断的支配汗腺的节后交感纤维中。术后患者进食时副交感神经兴奋，手术区皮肤潮红、出汗情况明显降低。 对于这类脱细胞异体真皮制造的生物膜，通过生物工程技术去除可诱发宿主免疫反应的细胞成分，而保留细胞外基质真皮支架和基底膜[3]。临床上，已在多个领域成功应用。由于生物膜临床使用时间较短，因此长期机制还需进一步探讨。

传统手术切口大，腺体组织去除多，并且结扎腮腺导管至剩余腺体萎缩，术后患侧面部出现凹陷[11]。本研究经过回访，81%的患者认为自己面部外形异常，影响患者术后的生活质量。改良手术采用了部分切除，不仅切除腺体组织少，而且保留了腮腺导管，剩余腺体组织仍有生理功能。患者面部外形改变程度较小。本研究中仅有21%的患者认为自己面部畸形。两种术式之间有显著性差异。

总之，对于腮腺浅叶良性肿瘤，使用改良手术方法，切口小，手术时间短，组织损伤轻，腺体保留多。在不增加复发率的基础上，保留了腮腺导管，保护了耳大神经，重建了腮腺咬肌筋膜。利于患者术后功能的恢复和改善。

[1] 李立刚，王 军，赵军海，等．腮腺导管精确法切除腮腺良性肿瘤68例[J]．陕西医学杂志，2009，38(10)：1413-1414.

[2] 刘添慧，程志刚 ．腮腺warthin瘤与多形性腺瘤151例对比分析[J]．陕西医学杂志，2008，37(5)：591-593.

[3] 高润涛，李景辉，张皑峰，等.腮腺术中脱细胞异体真皮基质植入预防Frey’s 综合征动物实验研究[J].现代口腔医学志,2010,24(2):111-113.

[4] Koch M, Zenk J, Iro H. Long-term results of morbidity after parotidgland surgery in benign disease[J]. Laryngoscope， 2010，120(4):724-730.

[5] Clayman MA, Clayman SM, Seagle MB. A review of the surgical andmedical treatment of Frey syndrome[J]. Ann Plast Surg，2012，62(5):581-584.

[6] 俞光岩，马大权，高 岩，等. 涎腺肿瘤的基础与临床研究[J]. 北京大学学报(医学版)，2009，401(1)：7 - 9.

[7] 程恩祥，徐明耀．腺叶切除术在腮腺下极良性肿瘤治疗中的应用[J]．口腔医学研究，2013，29(7)：679-680.

[8] Kim JT, Naidu S, Kim YH. The buccal fatia convenient and effectiveautologous option to prevent Frey syndrome and for facial contouringfollowing parotidectomy[J]. Plast Reconstr Surg，2010，125(6): 1706-1709

[9] 单小峰，林 博，卢旭光，等. 腮腺手术中面神经监护的应用[J].北京大学学报(医学版)，2014，46(1)：48-52.

[10] 孙荣昊,李 超,樊晋川,等. 腮腺良性肿瘤保留耳大神经价值的Meta分析[J].中华肿瘤防治杂志，2014,21(13)：1031-1036.

[11] 冯群来,程德信．腮腺混合瘤术后并发症的临床分析[J]．口腔医学研究，2010，26(2)：276-277.

(收稿：2014-12-20)

致 作 者

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陕西医学、陕西中医杂志社

Clinical study of modified partial parotidectomy in benign tumor of superficial lobe of parotid gland

Department of Dentistry,The People’s Hospital of Shaanxi Province(Xi’an710068)

Xu Zhipeng Qu Le Zhang Ting

Objective：To evaluate the clinical efficacy of modified partial parotidectomy with biological tissue patches inbenigntumor of superficial Lobe of parotidgland.Methods:86 patients who received a benigntumor of superficial Lobe of parotidgland were divided into two groups. Patients of experimental group were reconstructed parotid massctcric fascia during the course of modified partial parotidectomy.Other patients received traditional superficial parotidectomy. Allpatientswere followed to investigate the rate of postoperative complication .Results：Surgical complications(facial paralysis，Frey’S syndrome and Xerostomla)were lower in modified partial parotidectomy than in traditional superficial parotidectomy，but the recurrence rate was notsignificantly different between two surgical modalities.Conclusion：modified partial parotidectomy could retain more parotid gland tissue，has less complications and can be the first choice for the treatment of benigntumor of superficial Lobe of parotidgland.

Parorid neoplasms/surgery Postoperative complications Comparative study @Partid parotidectomy

*陕西省科技统筹创新工程计划项目(2012KTCL03-17)

腮腺肿瘤/外科学 手术后并发症 对比研究 @ 腮腺部分切除术

R739.87

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.033