小儿腹腔镜术后低氧血症29例原因分析*

2015-03-22河北省秦皇岛市妇幼保健院手术室秦皇岛066000孙静林

陕西医学杂志 2015年5期

河北省秦皇岛市妇幼保健院手术室(秦皇岛066000) 孙静林廉伟

小儿腹腔镜术后低氧血症29例原因分析*

河北省秦皇岛市妇幼保健院手术室(秦皇岛066000) 孙静林廉伟△

目的：探讨小儿腹腔镜术后苏醒期低氧血症的发生率及其影响因素。方法：选择在我院行腹腔镜术治疗的160例患儿为研究对象，回顾性分析160例患儿的临床资料。结果：本组患儿术后苏醒期共发生低氧血症29例，发生率为18.13%。拔管后5min内低氧血症发生率最高，脉搏血氧饱和度(SpO2)≤85%的患者共有5例，占3.13%，均明显高于高于其他时段(P<0.05)。呼吸道梗阻是引发低氧血症的主要原因(20例，占68.97%)。>3岁的患儿术后低氧血症的发生率明显低于≤3岁的患儿(P<0.05)，麻醉后恢复情况(PARS)评分≤6分的患儿低氧血症发生率明显高于PARS评分7～10分的患儿(P<0.05)。结论：小儿腹腔镜术后低氧血症的发生率较高，术后应准确评估患儿的呼吸功能，密切观察呼吸指标，确保呼吸道通畅并及时给予充分吸氧。

小儿腹腔镜术后苏醒期是多种并发症的高发时期，其中低氧血症在术后早期的发生率较高，是较为常见的并发症之一[1]。小儿腹腔镜术对患儿的创伤较少，术后易于恢复，目前在临床上的应用日益广泛。但小儿解剖与生理方面具有一定的特殊性，同时该术式会在一定程度上影响其呼吸及循环功能，术后数小时内易发生低氧血症等严重并发症。因此，为提高患儿术后恢复期的安全性，需进行密切监测和评估，及早发现并及时进行处理[2]。本研究以入我院行腹腔镜术后出现低氧血症29例患儿为研究对象，对小儿腹腔镜术后苏醒期低氧血症的发生率及其影响因素进行了探讨，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料选取2013年6月至2014年6月入我院行腹腔镜术治疗的160例患儿为研究对象，其中腹股沟斜疝102例，隐睾24例，先天性巨结肠16例，肠套叠6例，脐(肠)尿瘘5例，急性阑尾炎4例，先天性幽门肥厚性梗阻2例，先天性肠闭锁1例。择期手术151例，急诊手术9例。年龄为出生后5d至14岁，其中<1月14例，1～12月72例，1～3岁50例，3～14岁24例。患儿体重2.24～28kg，美国麻醉医师协会(ASA)评分为Ⅰ～Ⅱ级。

2 麻醉方法术前所有患儿肌注阿托品0.01mg/kg，均行静吸复合全身麻醉。静注丙泊酚、芬太尼与阿曲库铵行麻醉诱导插管，维持麻醉时吸入七氟烷，视情况追加芬太尼，维持肌松可间断静注阿曲库铵。术中行机械通气(连接Aestiva/5麻醉机，美国Datex-Ohmeda公司生产)，二氧化碳气腹压力维持在8～12mmHg，注气速度控制在1～21/min。之后调整呼吸参数，使呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在正常水平。术后停止使用麻醉药，患儿咽喉反射及自主呼吸恢复、对刺激无不良反应并清理完呼吸道分泌物后将气管导管拔除。于术后行血气分析监测，并按照分析结果调整呼吸机参数，合理选择拔管时机。

3 观察指标拔管后持续监测患儿的心率、血压、呼吸机脉搏血氧饱和度(SpO2)，记录低氧血症的发生时间，采用改良Aldrete对此时患儿的PARS进行评估。记录调整呼吸机参数前后的血气分析结果。

4 低氧血症判断标准无低氧血症：SpO2≥91%；轻度低氧血症：SpO2为86%～90%；严重低氧血症：SpO2≤85%。患儿出现严重低氧血症时立即给予面罩吸氧[3]。

5 统计学方法本研究数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析和处理，以例数(n)和百分率(%)表示各计数资料，资料比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结果

1 本组患儿苏醒期低氧血症发生情况见表1。本组患儿术后苏醒期共发生低氧血症29例，发生率为18.13%。拔管后5min内低氧血症发生率均高于拔管后10min、15min、30min及60min等其他时段。

表1 本组患儿苏醒期低氧血症发生情况[n(%)]

2 小儿腹腔镜术后苏醒期发生低氧血症的主要原因见表2。因呼吸道梗阻而引发低氧血症20例，占68.97%，其他依次为舌下坠、气道分泌物堵塞、喉或支气管痉挛、喉水肿、躁动、呼吸暂停、呕吐、低体温及其他。

表2 小儿腹腔镜术后苏醒期不同原因引发低氧血症29例情况对比

3 患儿年龄、气腹压力及时间、麻醉恢复评分与低氧血症的关系见表3。>3岁患儿术后低氧血症的发生率明显低于≤3岁的患儿(P<0.05)，麻醉后恢复情况(PARS)评分≤6分的患儿低氧血症发生率明显高于PARS评分7～10分患儿(P<0.05)，不同气腹压力和气腹时间与低氧血症发生无明显关系(P>0.05)。

表3 患儿年龄、气腹压力及时间、麻醉恢复评分与低氧血症的关系

注：*与≤3岁患儿比较，P<0.05；#与PARS评分≤6分患儿比较，P<0.05

讨论

小儿腹腔镜术后麻醉恢复期易发生呼吸系统并发症，如不及早给予有效治疗情况严重时可导致患儿死亡。有研究表明[4]：小儿麻醉后早期低氧血症的发生率高达24%以上。临床研究发现：患儿手术创伤大小直接影响其呼吸功能的恢复情况。与传统手术相比，小儿腹腔镜术后并发症发生率更低，对肺功能的的影响要少30%以上[5]。本次研究发现：160例患儿中苏醒期低氧血症发生率为18.13%，基本与有关报道相符[3]，提示小儿腹腔镜术后低氧血症发生率较高，临床上应给予必要的重视。

本研究发现：呼吸道梗阻是引发术后早期低氧血症的主要原因，这可能与以下因素有关：其一，由小儿解剖及呼吸生理等特点所决定。小儿颈部较短，头相对较大，其气道黏膜比较柔嫩极易发生充血和水肿。其二，受麻醉后残余作用所影响。麻醉后小儿舌肌张力降低，气道分泌物也较多，易发生呼吸道梗阻。本组病例中因小儿术后躁动而引发的低氧血症占13.79%。究其原因，可能与采用七氟醚维持麻醉时其溶解度较高，患儿苏醒较快，术后遇吸痰、疼痛等不良刺激等有关[6]。有鉴于此，小儿腹腔镜术后应采取有效的镇痛及镇静手段，努力降低小儿躁动的发生率[7]。有研究认为[8]：患儿所采用的麻醉方式和年龄是引发全麻恢复期并发症的主要危险因素。本研究显示：>3岁的患儿术后低氧血症发生率明显低于≤3岁患儿。小儿需氧量较大，新陈代谢十分旺盛，其年龄越小，缺氧耐受力也越差，进而导致麻醉恢复期呼吸系统并发症发生率升高。有研究证实[9]：小儿行腹腔镜手术治疗时可导致小儿膈肌抬高，胸腔容积随之缩小，易出现限制性通气障碍，进而使全麻后肺功能残气量(FRC)下降，术后存在低氧血症的可能性较大，但气腹压处于8～14mmHg下时一旦气腹解除可使肺通气恢复至正常水平，动脉血气监测也未发生异常改变。本次研究发现：本组患儿气腹开始后PaCO2有所提高，但处于正常范围内，血流动力学未出现剧烈波动，苏醒时间较短。提示于术后行动脉血气分析并根据其结果合理选择拔管时机，可对苏醒策略发挥指导作用，最大限度的避免低氧血症和高碳酸血症的发生，对患儿的安全顺利苏醒具有重要意义。

通常情况下，患儿心肺功能正常时其生理代偿机制可抵抗气腹对其呼吸功能的影响，本次研究中患儿气腹时间均不足60min，在此时间内和气腹压力较低的情况下患儿术中高碳酸血症的发生情况并不突出。因此，气腹时间长短与术后低氧血症并无明显关系。本组PARS评分≤6分的患儿其低氧血症发生率明显高于PARS评分7～10分的患儿，但后一组患儿其早期低氧血症发生率仍高达12.24%。提示该指标并不能作为评估腹腔镜术后麻醉苏醒情况的有效指标，应结合患儿的呼吸情况、SpO2、皮肤黏膜颜色以及对刺激的反应等因素进行综合判断[10]。本组病例中拔管后5min内共发生低氧血症22例，占68.97%，而SpO2≤85%的患儿有5例。查明原因后给予吸氧或进行其他处理后其低氧血症持续时间通常不足3min。而本组病例拔管后60min时未出现低氧血症病例，可能与术后残余麻醉已消除有关。

总之，小儿腹腔镜术后低氧血症的发生率较高，术后应准确评估患儿的呼吸功能，密切观察呼吸指标，确保呼吸道通畅并及时给予充分吸氧。

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(收稿：2015-01-10)