火车超速的悲剧

□文字整理/本刊记者 陈晶

在现今的交通领域中，铁路运输一直被许多民众认为是最安全的交通出行方式。然而，2008年一起罕见的列车相撞事故却让人们至今回想仍心有余悸。

2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难夺去了72人的生命，另外还有416人受伤。为何公认最安全的铁路运输会出现如此特大的事故？相关人员和部门究竟负有哪些责任？人们又该如何看待和应对铁路交通安全？时隔七年，这一切仍旧值得人们去深思。

△“4·28”事故现场

“4·28”事故回顾

“4·28”事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工，调整列车运行图后的第一天。

4月23日，原济南铁路局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，如此重要的文件，只是在原济南铁路局网上发布，对外局及相关单位则以普通信件的方式传递，且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，原北京铁路局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，原济南铁路局又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令，于是删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。

4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向原济南铁路局反映。原济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令应通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。只能依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。

山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，原中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设，而事故就发生在这个拐弯处。

4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。

超速如何在严格管理体系下发生？

据事故调查报告显示，“4·28”事故发生的直接原因在于T195次列车严重超速，在本应限速80公里/小时的路段，实际时速居然达到了131公里/小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。

但据专业人士介绍，事实上，随着科技进步和火车自动化程度的提高，司机并没有权力也没有能力超速行驶——其行驶速度受监控器约束，一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速，机车会自动减速。

那么承担重要监督责任的监控器为什么没有起到应有的监督作用呢？

“文件传递及调度命令传递混乱，是这起事故最大的诱因。”原济南铁路局一位工程师在事故现场这样说道。

显然，从前面事故回顾情况来看，原济南铁路局在这次事故中暴露出两点突出问题：一是用文件代替限速调度指令，二是漏发临时限速指令。

这起事故充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题，也反映出基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。

铁路部门早在2006年就建立了以领导负责、分工负责、专业负责、岗位负责为主要内容的安全生产逐级负责制，明确规定各单位党政正职是安全生产的第一责任人，对安全生产负全面的领导责任，分管领导负具体的领导责任；要求各级组织以及专业部门、综合部门按照分工，明确安全责任；要求原全国18个铁路局规范设置运输、客运、货运、机务、车辆、工务、电务7个专业处及其下属管理机构，加强技术管理，规范技术标准、规章制度和作业办法；以落实作业标准为主要内容，明确每一个岗位、每一名职工肩负的安全责任，使每一件设备、每一公里铁路都有明确的责任人。

这位工程师表示，在如此严格的管理体系下，犯下如此低级调度错误导致“4·28”胶济铁路重大交通事故，是“无法想象，无法接受的”。

另外，还有一个重要因素不容忽视。为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。

儿戏般的调度管理，潜伏着危险的临时铁路，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。