食管癌切除术后吻合口瘘的原因及诊治

卢金山，洪卫东，陈健

(滁州市第一人民医院 胸外科，安徽 滁州 239000)

·论 著·

食管癌切除术后吻合口瘘的原因及诊治

卢金山，洪卫东，陈健

(滁州市第一人民医院 胸外科，安徽 滁州 239000)

目的:探讨讨食管癌术后发生吻合口瘘的原因、诊断及治疗策略。方法:对于255例食管癌切除术术后食管胃吻合重建患者对的临床资料进行回顾性分析。结果：255例食管癌患者中胸腔内吻合204例，发生吻合口瘘10例，死亡2例；颈部吻合51例，颈部吻合口瘘5例，无1例死亡。结论：吻合口瘘发生原因很复杂，与手术操作、术式、残胃与食管的血运、胸腔感染及全身营养支持等因素有关。采取有效措施，可减少病死率。

食管癌；吻合口瘘；并发症；治疗

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率占全部恶性肿瘤的21.08%，仅次于胃癌，且食管癌的发生率较前有所提高。食管癌治疗强调采用以手术为主的综合治疗，手术方式为食管癌切除、残胃食管吻合术。吻合口瘘是术后威胁患者生命的严重并发症，胸内吻合口瘘的死亡率在50%以上。 近年来随着吻合技术的不断改进，吻合口瘘的发生率有所下降，但它仍是食管癌术后病死率的主要原因。2009年4月至2014年4月本院行食管癌切除、食管胃吻合术者255例，现将不同吻合部位出现吻合口瘘及其治疗结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

255例患者中男141例，女114例，年龄48～79岁，平均58.5岁。其中行胸内吻合(胸内吻合组)204例，男110例，女94例；行左颈部吻合(颈部吻合组)51例，男31例，女20例。

1.2 方法

1.2.1手术方法 所有患者术前经CT、食管钡剂造影、电子纤维胃镜、活组织检查诊断为食管癌，术前各项检查未见明显的手术禁忌证。手术方式为3种:(1) 经左胸食管癌根治术， 吻合口在左胸部或颈部；(2) 经右胸食管癌根治术， 吻合口在右胸部或颈部；(3) 经颈食管癌根治术，吻合口在左颈部。进胸后探查病灶的部位、大小及其与周围组织的关系等，确定可以手术切除者游离食管，完整切除病灶；游离胃后行食管胃吻合术，依据病灶的位置及长度决定吻合的部位，吻合方法可以采取传统的手工吻合法及机械吻合器吻合法。术后严密观察生命体征变化及引流管引流变化情况。

1.2.2吻合口瘘的处理 一旦明确吻合口瘘，立即禁食，并持续胃肠减压，定时挤压、冲洗胃管，保持胃管通畅；通过十二指肠营养管或空肠造瘘管注入营养液。保持胸管通畅，若胸部CT检查证实脓腔呈蜂窝包裹状，且每个脓腔较小，则采取胸穿并留置细软管，多次抽液及冲洗。做脓液培养，选择敏感抗生素以便有效地控制感染。静脉输注氨基酸、脂肪乳，若患者白蛋白较低，输注白蛋白。鼓励患者早期下床活动，主动咳嗽，促使肺早日复张。

2 结 果

胸内吻合组和颈部吻合组手术相关参数比较见表1。

表1 胸内吻合组和颈部吻合组手术相关参数比较

注:括号内为百分比

255例患者中发生吻合口瘘15例，发生率为5.9%。经积极治疗痊愈出院的患者13例，死亡2例。死亡2例均为胸内吻合患者，1例为术后第45天，胸管内短时间引出大量鲜红色血液，约2 500 ml，虽给予积极抢救，最终因失血性休克死亡；另1例为术后61 d出现痰中少量带血，静脉输注止血剂仍但效果不佳，5 d 后突然出现咯血不止，窒息死亡。颈部吻合组瘘发生率虽然也较高，但其痊愈率也较高。胸内吻合组瘘的患者平均住院时间为61 d，颈部吻合组瘘的患者平均住院时间50 d，明显少于前者。

3 讨 论

3.1 吻合口瘘的原因

吻合口瘘是食管癌术后的最常见、最严重的并发症[1]，严重威胁患者的生命。近年来随着吻合技术的不断改进，如一次性机械吻合器的使用，其发生率有所下降，但吻合口瘘一旦发生，死亡率高达18.5%～57.1%，主要的死因是败血症、急性呼吸衰竭[2-3]以及胸腔感染造成的大血管破裂等。

吻合口瘘的原因有以下几方面:(1) 营养因素如患者低蛋白血症和维生素C缺乏等。(2) 吻合技术：食管游离过长或剥离太多，影响血运；胃张力过大、胃扭转，食管或胃黏膜回缩脱开，缝线结扎过紧、过松、脱落等；吻合器使用时钉砧太大，致食管黏膜撕裂，吻合钉脱落，钉合不严等。(3) 术后处理不当:术后胸腔积液、肺不张，造成吻合口长期浸泡液体内；胃管不通畅致使胃膨胀撕开吻合口；术后过早饮食，或过量饮食胀破吻合口。(4) 伴有动脉硬化、高血压、心脏病的患者，发生吻合口的几率增加。

3.2 吻合口瘘的诊断与治疗

患者术后出现发热、胸闷、呼吸困难，一侧呼吸音减弱或消失则行相应的辅助检查，如口服美兰、食管造影、纤维胃镜检查等，明确是否有吻合口瘘发生。

一旦明确发生吻合口瘘应立即禁食，予持续胃肠减压，定时挤压、冲洗胃管，保持胃管通畅，避免胸胃液气体潴留和过度膨胀，保证胃和吻合口有良好的血液供应[4]；通过十二指肠营养管或空肠造瘘管注入营养液以供应必要的能量。保持胸腔(脓腔)的充分引流，及时引流出积气、积脓以减少毒素吸收。同时作脓液培养，选择敏感抗生素，有效控制感染。积极鼓励患者早期下床活动，主动咳嗽排痰，促使肺早日复张，加快瘘口的愈合。

3.3 吻合口瘘的预防

一楼的老爷爷坐在自家的阳台上，阳台前的一小块空地上，没有了以前的几坛花草。老爷爷的老伴儿是院子里人人都敬而远之的人物，也许她唯一可取的地方就是她侍弄的几坛花了。其中茶花开得尤其好，阳台前的一小块空地上整整齐齐地摆放了几坛，空旷的空地因此多了几分活力。

如何减少甚至避免吻合口瘘的发生，一直是胸外科医师关注的重点。术前要充分检查及询问病史，进行肺功能评估[5]，及时纠正低蛋白血症及贫血；对高血压和血糖升高患者将其血压、血糖需控制在理想水平。术中游离食管边缘时注意整齐度，食管不能游离过长或剥离太多。在切除食管病灶时尽量多留黏膜，吻合时食管黏膜和胃黏膜对合严实、紧密，不留空隙及死角。

胸内发生吻合口瘘者全身中毒症状严重，可产生呼吸循环系统平衡并发症，伴有水电解质平衡紊乱，破坏了患者内环境的，死亡率会随之升高。而颈部吻合者手术虽时间较长，但发生吻合瘘时可以立即拆开颈部切口，进行充分引流、伤口换药等，患者全身中毒症状轻，产生呼吸循环系统并发症少，提示术中应尽量选取颈部吻合[6]。

无论是胸内吻合，还是颈部吻合，吻合口必须无张力，以保证血供；吻合时动作要轻柔，减少对吻合口处的牵拉。现一般均采取一次性吻合器吻合行食管、胃机械吻合[7]，吻合后观察吻合圈有无欠缺处或出血处，若有采取垂直吻合口方向的间断加固。若吻合满意，则采取平行于吻合口方向的间断褥式缝合加固，行带蒂大网膜覆盖吻合口。在清扫淋巴结时勿损伤重要脏器，影响吻合口周围的血供。术后加强管理，充分保持患者营养[8-10]，注意水电解质平衡，保持胃管通畅，保证胃和吻合口有良好的血液供应。

总之，吻合口瘘发生原因很复杂，与手术操作、术式、残胃与食管的血运、胸腔感染及全身营养支持等因素有关。采取有效措施，可减少病死率[11]。

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Reason，diagnose and treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer

LU Jin-shan，HONG Wei-dong，CHEN Jian

(DepartmentofChestSurgery，theFirstPeople′sHospitalofChuzhou，Chuzhou239000，China)

Objective: To discuss the reason，diagnose and effective treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer. Methods: The date of 255 patients with esophageal cancer who were given esophago-gastroplasty were analyzed. Results: Two hundred and four cases out of 255 were received intrathoracic anastomosis， 10 patients occured anastomotic fistula and 2 died；while 51 were received cervical anastomosis， 5 patients occured anastomotic fistula and none of them died. Conclusion: The reason of anastomotic leakage is comprehensive， related to surgical operation， type of operation， blood circulation of esophageal and residual stomach， thoracic cavity infections and nutritional support. It can reduce the death rate by effective measure.

esophageal cancer; anastomotic leakage；complication；therapy

2014-05-26

2015-02-02

卢金山(1972-)，男，安徽滁州人，主治医师。E-mail:1263696020@qq.com

卢金山 E-mail:1263696020@qq.com

卢金山，洪卫东，陈健.食管癌切除术后吻合口瘘的原因及诊治[J].东南大学学报：医学版，2015，34(3)：404-406.

R619.9; R735.1

A

1671-6264(2015)03-0404-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.018