葛文津从“脾胃肝”治疗胃食管反流病经验总结

钟民

胃食管反流病(gastroesopha geal reflux disease，GERD)迄今还未有完全与之对应的中医病名。本疾病临床表现多样，可出现反酸、反食、烧心、上腹痛、胸痛、腹胀、咽部异物感、吞咽困难等不同症状。根据其临床症状，在古代文献有关“吞酸”“反胃”“胃皖痛”“胃痞”“胸痹”“呕吐”“痞满”“呃逆”“嘈杂”“梅核气”“噎膈”等范畴中都可找到相关的论述。在1997年，朱文锋等人在《中医病症治法术语》中第一次提到“食管瘅”，并且认为可以将“食管瘅”作为胃食管反流病这个疾病的中医病名［1］。

葛文津教授，师从施奠邦、步玉如等名医，从医40载，2010年被评为北京市名老中医，历任中国中医科学院西苑医院主任医师、卫生部客座教授、药监局评审委员会专家。葛师对中医脾胃病有较深刻认识及独到见解，在临证过程中结合“脾胃肝”三脏的生理病理关系，总结出健脾、降胃、清肝相结合的治疗原则，用药灵活，经验丰富，疗效甚佳。

在治疗胃食管反流病方面，葛师认为该疾病的发生大多是由于情志不畅、肝失疏泄、胃气上逆，又或是因为饮食不节、嗜食肥甘、损伤了脾胃等原因而引发该疾病的产生。其中，尤以胃失和降为主要病因。因为胃的生理功能是主受纳、腐熟水谷，主通降、以降为和，这个生理功能关系到饮食物的整个消化吸收及排泄过程。倘若邪气侵犯肠胃，上不能泄越，下不能透达，导致中焦壅滞，胃失通降而表现出中阻痞膈，上逆冲喉诸证［2］。故葛师在治疗该疾病时着重以调和肝脾，通降和胃为主要目标。

1 健脾

张景岳在《景岳全书·吞酸》［3］中说“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气…病在脾胃”。《内科摘要》［4］云“脾胃亏损，吞酸暖腐”。《医学传心录·咽酸尽为乎食停》［5］云“咽酸者、吐酸者俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”。《诸病源候论》［6］云“噫醋者，…脾胃有素冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸”。这些文献指出脾胃虚弱，运化无力，致使湿热内生，胃失和降，气逆于上而发本病。

葛师总结认为脾宜升，以运为健，健中有行。因“虚在少阴”，“脏器属阴”，脾病多虚证、寒证，虚者宜补，寒者宜温［7］。故葛师临床多选用党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、炙甘草、大枣等具有补益作用的药物，温中则常用桂枝、干姜等，犹擅用补中益气汤、六君子汤化裁治疗各种虚证。健脾固然重要，却不可一味纯补，补之过多则易滞邪，应该补中有运，寓补于运中，故补脾方中，应加运脾、理滞之品，如广木香、砂仁、陈皮、枳壳、佛手等，以调畅气机，使补而不滞。若兼有气滞、痰凝、血瘀、停饮、食积，则更应重视补中有通，分别加入理气、化痰、活血、消食之品，如加柴胡、川芎、丹参、当归、槟榔、防风、焦三仙等，通补兼施，方能收效。

2 降胃

《内经》中强调胃气以下降为宜，《素问·逆调论》“阳明者胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行”。在《内经》中与胃相关的病证多与胃气上逆有关，如因饮食、邪气导致胃气不降反而上升，逆其本性，则可发生呕吐、哕、不得卧等病症。《素问·宣明五气》明确指出“胃为气逆为哕”，而胃食管反流病更是以感受外邪、情志不遂、饮食不节等各种病因引起的胃气上逆、胃火炎上为主要的病机表现。

葛教授主张治疗中调理胃气以调顺和降为主，以达到“胃宜降为顺”，使其“传化物而不藏”。组方喜用旋覆代赭汤、枳壳、莱菔子、瓜蒌、焦槟榔等，以疏其壅塞，消其郁滞，起到胃降腑通的作用。同时避免健脾益气药物过于滋腻导致的胃气机枢不利，只入不出或少出。然而应当注意，通剂常加少量敛药，使散中有收。

3 清肝

《症因脉治》［8］“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化;停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，明·龚廷贤《万病回春·翻胃》［9］曰“夫膈噎翻胃之症，皆由七情太过而动五脏之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃渐衰，饮食不得流行，为膈，为噎，为翻胃也”，清·李用粹《证治汇补·胸膈门》［10］也载“病由悲愤气结，思虑伤脾”，《临证备要·吞酸》［11］云“胃中泛酸，嘈杂有灼热感，多因于肝气犯胃”。这些文献指出七情内伤，忧思郁怒，可致肝失疏泄，胃失和降，浊气上逆，发为本病。《素问玄机原病式》［12］云:“气逆冲上，火气炎上故也。”

葛师指出本病病机集中体现于肝郁、肝火，故宜清肝，此之“清”有清透、清热、疏泄、调达等多重含义，临床喜用柴胡剂、四逆散、柴胡疏肝散等疏达肝气，条畅气机，并视病情配以龙胆草、黄芩等清泻肝火。肝气调达，血脉通畅，升降有序，脾胃收纳运化功能正常，清升浊降，病去身安。

4 验案

病例1，患者，男，70岁，2013年5月15日初诊:患者主诉反食较重，以肉食尤甚，反酸较轻，餐后嗳气严重，胃脘发凉不适，症状时而加重，纳食一般，畏生冷饮食，大便每天2～3次，基本成形。舌略红，苔白，脉弦细。现代医学诊断:胃食管反流病。中医诊断:反胃、中虚气逆证。治法:补中健脾，和胃降逆。方药:旋覆花包10 g、代赭石30 g、法半夏10 g、干姜 15 g、党参 15 g、炙甘草 10 g、大枣 10 g、黄连 6 g、吴茱萸 3 g、炒白术30 g、茯苓30 g、陈皮10 g、木香10 g、砂仁10 g、厚朴 10 g、焦三仙各30 g。水煎服，一天两次，饭后服用。

2013年6月5日二诊:服上方1月，症状改善，反肉食症状缓解。舌脉同前。上方去除焦三仙。

按 患者嗳气严重且反肉食，葛师选用旋覆代赭汤合香砂六君子、左金丸加减补中健脾，和胃降逆。患者高龄，虽有反食，但便次增多，考虑脾虚不足，升降失司，故未选用瓜蒌、莱菔子等消导泄气之品，而选用香砂六君子健脾行气燥湿，旋覆代赭汤和胃降逆，左金丸交通寒热，加焦三仙消食导滞。患者二诊症状改善，因反肉食症状缓解，去掉焦三仙。

病例2，患者，女，60岁，2012年10月6日初诊:半年来经常烧心、反酸，服用奥美拉唑等制酸剂可缓解，但停药即症状复发。刻下:烧心、反酸，口干、口苦，消谷善饥，大便干，心悸、眠差、梦多，舌质暗红、苔干微黄，脉细数。现代医学诊断:反流性食管炎。中医诊断:吞酸、肝胃郁热。治法:疏肝泄热，和胃降逆。方药:柴胡10 g、枳实10 g、白芍15 g、生甘草10 g、香附 10 g、紫苏梗 10 g、百合 30 g、乌药 15 g、陈皮10 g、龙胆草 6 g、浙贝母 10 g、生龙骨 30 g、黄连 6 g、吴茱萸2 g、清半夏10 g、全瓜蒌30 g。水煎服，一天两次，饭后服用。

2013年11月3日二诊:症状控制良好，大便变软，仍有口干。舌脉同前。上方加丹皮15 g、麦冬15 g。

2012年11月24三诊:症状时有反复，但总体向好，右胁下时疼，易急躁。舌脉同前，苔薄黄。在二诊方基础上加郁金10 g、延胡索15 g、川楝子10 g。

按 患者反酸烧心症状反复发作，予以西药治疗长期疗效不佳。葛师认为肝气郁结久而化火，予以柴胡疏肝散合香苏散、百合乌药散及左金丸基础方进行加减。其中柴胡疏肝散、香苏散疏肝行气;百合乌药散、左金丸调和阴阳寒热。方中加入龙胆草清热泻肝，浙贝母清热理气解郁，瓜蒌消导通腑，生龙骨重镇制酸。葛师于二诊中加入炒丹皮护肝利胆，麦冬滋阴清热，生津止渴。三诊中加入行气解郁之郁金，又因右胁下疼痛而加入元胡、川楝子行气止痛。

病例3，患者，女，36岁，2012年9月24日初诊:烧心，反流2年余，刻下伴见乏力，阵发性汗出，脸红，手脚发凉，小腿肌肉颤动，纳食差，大便干稀不调，睡眠好，精神差，嗳气。舌淡红，苔薄腻，脉弦细。诊断:胃食管反流病。中医诊断:吞酸、肝胃不和。治法:疏肝和胃降逆。方药:香附10 g、紫苏叶 10 g、紫苏梗 10 g、青皮 10 g、陈皮 10 g、生甘草 10 g、厚朴10 g、清半夏10 g、生姜10 g、茯苓15 g、生赭石15 g、旋覆花包10 g、白芍 15 g、浙贝母 10 g、海螵蛸 30 g、佛手 10 g、生薏苡仁30 g、枳壳10 g。水煎服，一天两次，饭后服用。

2012年10月18日二诊:胃镜结果显示:浅表性胃炎、胃动力障碍。反流症状减轻，仍有一过性烧心，乏力明显，舌脉同前。上方加党参15 g、麦冬10 g、红景天10 g。

随诊:病人无特殊不适。

按 根据患者临床表现，辨证为肝胃不和证，予以香苏散合半夏厚朴汤为基础方加减，疏肝和胃降逆，以治反酸烧心症状。因患者汗出明显，加白芍敛阴止汗。又因纳食差、嗳气，加入生赭石、旋覆花、佛手以消食降逆，同时加入乌贝散用以治疗患者严重反酸之症。二诊加入党参、麦冬、红景天三味补气养阴之药以治疗患者乏力症状。诸药合用，共奏疏肝之效。

以上三案为葛师治疗胃食管反流病的典型病案，代表了葛师在治疗原则上的不同侧重。案1患者因脾虚而运化失司，导致气机升降不利，故治以健脾为主。案2患者肝郁日久化火，致“气逆冲上”，故以清肝为法。案3患者气机不固，胃气上逆，治以降胃理气为主。

5 小结

葛师多年临证，深谙胃食管反流病病因病机，将治疗原则总结为“健脾、降胃、清肝”，以指导临床治疗用药，屡见奇效，受到同行及患者的一致称赞。《千金翼方》中说:“医者意也，善于用意，即为良医。”在此笔者对“意”的理解即是科学的思路，临床上用正确的思路遣方用药，才能得到好疗效。笔者跟师时间尚短，个人经验理解有限，尚待今后进一步学习研究加深理解，才可准确掌握，领悟精髓。

［1］ 应海峰，朱生樑．胃食管反流病中医病名的探讨［C］//中华中医药学会脾胃病分会．中华中医药学会第二十一届全国脾胃病学术交流会暨2009年脾胃病诊疗新进展学习班论文汇编，2009:6．

［2］ 实用中医内科学［M］．上海:上海科学技术出版社，1992:8．

［3］ 景岳全书［M］．太原:山西科学技术出版社，2006:243．

［4］ 内科摘要［M］．北京:中国医药科技出版社，2012:46．

［5］ 医学传心录［M］．北京:学苑出版社，2014:77．

［6］ 诸病源候论校注［M］．北京:人民卫生出版社，2013:79．

［7］ 刘喜明．路志正教授调理脾胃学术思想研究之五［J］．世界中西医结合杂志，2012，7(1):5-9．

［8］ 症因脉治［M］．北京:人民卫生出版社，2006:112．

［9］ 万病回春［M］．北京:人民卫生出版社，2007:68．

［10］ 证治汇补［M］．北京:中国中医药出版社，2008:58．

［11］ 临证备要［M］．北京:人民卫生出版社，2005:101．

［12］ 素问玄机原病式［M］．北京:人民卫生出版社，2005:24．