方剂“反佐”配伍的历史沿革和发展

马佳维 沈小静 叶明

（浙江中医药大学·杭 州 310053）

自“反佐”一词出现，它的内容一直处于被放大的状态，且易与其他配伍方法相混淆。现笔者从反佐的起源、各医家论述、后世发展变化等方面，对反佐的内容做如下概述，为临床组方应用反佐配伍提供了理论依据。

1 起源

“反佐”的概念最早出现于《素问.至真要大论》“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也[1]”。王冰注解此言曰：“甚大寒热，则必能与违性者争雄，能与异气者相格，声不同不相应，气不同不相合，如是则且惮而不敢攻之，攻之则与药气抗行，而自为寒热以关闭固守；是以圣人反其佐以同其气，令声气相合，复令寒热参合，使其终异始同，燥润而败，坚刚必折，柔脆自消尔。”除王冰注解外，《类经》对此句的解释更为清晰：“以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之。”综上所述，“反佐”的本意是出现病重寒热格拒时，配伍少量与病邪性质相同、与君药性质相反的药物，防止出现大寒大热相格拒的状况，这少量药的作用在于引药入邪，其本质在于诱导，而并非祛邪之用[2]。

2 历代医家的论述

“反佐”的概念提出后，后世医家或在药方中体现其用，或是转换角度重新加以阐释。故特例举几位医家对此在方药中的配伍加以说明[3]。

首先，张仲景以《伤寒论》315条为例“少阴病，下利，脉微者与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”此为少阴寒化重症，寒胜格阳，阳浮越于上，于一派寒象中出现干呕烦躁。仲景遵从《内经》“逆者从之”的理论，在大量热药中加入苦寒的猪胆、人尿，寒性药与病性相从，得以引阳药入阴，直达少阴，祛除寒邪，浮阳得收。若仅用热药，则寒热格拒，药物不得入邪，治病何从谈起？此方体现了《内经》中反佐配伍的含义，仅涉及药物寒热温凉之性。

其二，以明代李时珍和张景岳为代表，其认为反佐与反治等同。《景岳全书》中有专篇论述“反佐论”，并将反佐划定范围：“然则何者宜反也？何者不宜反？盖正治不效者，宜反也；病能格药者，宜反也；火极似水者，宜反也；寒极反热者，宜反也。真以应真，假以应假，正反之道，妙用有如此也。”李时珍在《本草纲目》中论道：“从者反治，反佐，即从治也。谓热在下而上有寒，寒邪格拒则寒药中入热药为佐，下膈之后，热气既散，寒性随发也，寒在下而上有浮火格拒，则热药中入寒药为佐，下膈之后，寒气既消。”以上两位医家之论述对反佐的原理阐述清晰，且都有将反佐与反治混淆的地方。其实，反佐作为一种配伍法度在组方中起作用，而反治是总的治疗原则，是两个不同概念[4]。反佐虽在治疗中加入相反之药，但总的治疗原则没有改变，故并非反治中才有反佐。

其三，朱丹溪在《丹溪心法》记载“左金丸”一方，为反佐配伍的代表方，治疗肝郁化火、肝火冲逆证，此证并没有出现与主证相反的症状，治疗原则应为正治，却在配伍中用了反佐：方中用辛热吴茱萸反佐黄连，以其热性顺应肝火热生发太过之病性，引寒药入厥阴肝经，疏肝理气，降逆泻火，通达上下。防止了单用黄连拒药不受的情况。需再点笔墨之处是：方中吴茱萸并不仅仅体现了反佐，吴茱萸能降逆止呕、疏肝理气，对肝郁起佐助作用；君药以大剂量苦寒之黄连，为防其寒性太过，佐以辛热吴茱萸，可制约黄连寒性，起佐制作用。丹溪巧用吴茱萸可谓一箭三雕，此也说明一味药在方剂中可能充当不同的角色[5]，或是正佐、佐制，亦或是反佐。

吴茱萸汤将反佐应用范围扩大，不是单纯针对重症寒热格拒，而是由于肝气升发太过，降逆无权，由此后世医家作了相应论述。如清代何梦瑶在《医碥》中打破重症寒热格拒的限制：“有纯寒而于热剂中少加寒，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐。”而石寿堂进一步阐述了反佐在升降、开合等方面的应用，他在《医原.用药大论》中指出：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升，或正佐以成辅助之功，或反佐以作向导之用，阴阳相须之道，有如此者。”需指出，升降开合是疾病发展到一定程度，病邪过盛，贸然使用与病性相反的药恐出现拒药不受，此时应用反佐，顺势而为，才体现《内经》关于反佐的内涵，并非是为了防止升发太过或者降逆太过而设立。一般出现太过时，应用佐药，一般是佐制药起制约作用。

由此可知，佐的内涵不只反佐，石寿堂在《医原中》同时论述“正佐”和“反佐”。这也是后来统编教材定义佐时的参考依据之一，将配伍法度中的佐分为“佐助”、“佐制”和“反佐”，故而反佐与其他概念区分开来，作为一种单独的配伍方式存在。

3 发展及应用

基于各医家对“反佐”论述的深入，后世医家主张将反佐内容扩展，涉及到寒热反佐、升降反佐、行止反佐、润燥反佐、散敛反佐、补泻反佐等各个方面[6-7]。

3.1 寒热反佐

指一派寒药中加入少量温热药反佐，或在大热之剂中加入少量寒凉药物反佐，引药入邪。如《伤寒论》之白通加猪胆汁汤，是以寒佐热的代表方剂；又如《金匮要略》中的风引汤，以桂枝干姜热性上升药反佐其他寒药，引寒药入风邪中，使君药石膏、寒水石，不被风热之邪格拒于外。

3.2 升降反佐

指在一系列升提药物中加入少量降逆药，或者在降逆方中加入少量清宣升提药物，使得升降相宜，上下通调。如《伤寒论》中三物小白散[8]，主治寒实结胸证，寒实结于胸中，猝然应用热药恐因气机失常药物被格拒，方中以升提之桔梗载诸降逆药上浮，以升佐降，以辛热之巴豆泻下冷积，尽除胸膈中的寒邪。又如《金匮要略》治疗梅核气的半夏厚朴汤，梅核气的病因为肝失疏泄，肺胃失于宣降，痰气郁结，方中以半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，以厚朴苦辛下气除满，行气开郁，茯苓渗湿健脾，生姜辛温散结，温胃止呕，反佐紫苏行气升提，在开结药宣气解郁，以升佐降。

3.3 行止反佐

指在大量药物有活血作用的药物中中加入少量滋补药，顺从病性，更好发挥活血作用。唐代唐宗海《淤血论》中载有以滋补药送服大黄蛰虫丸的例子[9]，治疗瘀血內结，虽然没有虚证，但是由于瘀血內结，邪实过盛，以一系列活血化瘀药攻之，必反弹出现格拒，故以少量滋补药引入邪实之中。

3.4 润燥反佐

在温燥方中加入少量润燥药物，或者在大量润燥药物中加入少许温燥药，进入邪实内部引大剂量润燥药祛除病邪。如《金匮要略》中的麦门冬汤[10]，主治因肺胃阴虚，气火上逆所致的虚热肺痿证，方中重用麦冬为君，甘寒清润，既养肺胃之阴，又清虚热，以人参益气生津，甘草、粳米、大枣益气养胃，合人参益胃生津，胃津充足，自能上归于肺，此正“培土生金”之法，反佐半夏，以燥佐润，防止阴虚有热格拒甘寒之药，且半夏能下气降逆，于此方中也有佐助之义。

3.5 散敛反佐

即在以发散为主要作用的方剂中反佐少量收敛药，或者在收敛方中加入些许发散药。如《伤寒论》中主治外寒里饮证的小青龙汤，方中麻黄桂枝相须使用，宣发肺气，温阳行水，干姜、细辛温肺化饮，半夏燥湿化痰，反佐五味子，顺应石寿堂“开必少佐以合”。

3.6 补泻反佐

即是在补益剂中加入少量的渗泄之品，或者在大量渗泄药中加入少量补益之药，相反相成。如肾气丸中的泽泻，十枣汤中的大枣等[11]。

通过各医家对反佐内容的论述，由《内经》消除病重邪实，寒热格拒，以少量与病性药物性质相同的药物配伍于方中，防止拒药之弊，到后来明确了反佐的新内容，一则应用于寒热格拒时；二则在病因病机表现为升降、润燥、行止、敛散、补泻中的其中一面。对于病邪过盛时，用反佐法使引药入里，祛除邪盛，这一认识有助于临床指导用药。

[1]王冰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1995:530.

[2]龙一梅.“反佐”阐释[J].现代中医药,2000,5:19-20.

[3]胡乘军,王兴华.《伤寒论》反佐治法应用举隅[J].山东中医杂志,2011,30(4):273.

[4]金文君.不能把反佐归属于反治[J].广州医学院学报,1992,20(1):49-50.

[5]张娜,谢鸣.方剂学“反佐”概念探析[J].中医杂志,2004,45(8):565-567.

[6]肖俊平.反佐管见[J].北京中医药大学学报,1995,18(5):24-25.

[7]魏道祥.方剂配伍中之“反佐”探析[J].上海中医药杂志.

[8]李翼,王丽岩.反佐刍议[J].中国药学报,2005,33(6):2-3.

[9]王潇.试析“反佐”[J].湖南中医学院校报,1996,15(4):7-8

[10]秦昌国,潘兆文.仲景方反佐配伍法初探[J].湖南中医学院学报,1987.

[11]方跃.浅议反佐配伍[J].江西中医药,1996,27(4):49-50.