我国公立医院改革中的公益性思考

潘秋予，崔小希，刘金燕，彭 玮，谢冬梅

（成都中医药大学，成都 610072）

1 研究现状

1.1 研究背景 2009年我国新医改方案中坚持公共医疗卫生的公益性质与人人享有基本医疗卫生服务等意见被明确提出。2012年《国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》在公立医院改革方面提出要坚持公立医院公益性质，创建运行新机制。同年6月，《国务院关于县级公立医院综合改革试点的意见》不仅要求建立县级医院运行新机制，同时还要求建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系〔1〕。

我国开展新医改以来，公立医院对其改革付出了艰苦努力，试图在回归其公益性方面进行积极探索，取得了一定进展和成功。但是，由于公立医院改革涉猎范围广、程度深，改革过程中出现诸多挑战需要应对。

1.2 研究意义 新医改起步较晚，但经过6年的实践，公立医院改革已取得了一定成效，卫生事业也得到进一步发展。但由于改革过程中遇到一些桎梏，如国家的有关政策体制和医院内部运行机制等，所以在改革过程中面临着很多挑战。其中部分公立医院公益性的弱化现象〔2〕存在加重的趋势。然而，新医改的主要内容和重点是突出公立医院的公益性质，在公立医院改革的过程中不论怎样改革都应坚持秉持社会公益的基本指导原则。因此，加强对公立医院公益性回归方面的探索，将能更好地推进公立医院的改革，促进我国卫生事业健康发展。

1.3 国外研究情况 Ahmad Khan（1946）表示，卫生应像教育一样，必须成为国家职能的一部分。他还指出国家的目标之一就是在创造健康的生活环境的同时尽可能提供完善的卫生服务，并将范围最大化地分配到社区中。由此可以看出，早在20世纪，人们就已经认识到卫生公益化的重要意义。

1950年，美国公共卫生协会（APHA）的官方声明中特别指出卫生人员是受过特殊训练的，他们运用卫生科学提供卫生服务，其目的仅仅是为了公共利益。在这份官方声明中，卫生的公共福利性得到了充分体现。这说明，当时的人们对卫生服务的社会责任已经有较为全面的认识。

Klaws M.Leisinger认为，能够随时随地为需要卫生服务的人提供安全有效的公共卫生干预服务，而且尽可能少地浪费卫生资源，这样的卫生服务才能称之为是“好的卫生服务”〔3〕。现代社会对卫生提出了更高的要求，除了安全有效以外还要求环保性和公益性。

国外的这些研究和声明表明，国外对卫生的认识较早，将卫生的安全性和有效性置于非常重要的地位以外，也看重对自然资源和社会资源的有效利用，更值得一提的是对其公益性的高度重视，这些较为科学而客观的认识对我国的卫生观有一定的启示。

1.4 国内研究情况 我国公立医院改革坚持的原则之一是公益性原则〔4〕。公益（Commonwealth）的概念在现代汉语词典中解释为卫生、救济等群众福利事业的公共利益，包括公共福利、公共利益等主要内容，目的是服务于社会，使社会全体成员共同受益。

对于公立医院的公益性，一些学者表明了自己的观点。陈英耀认为公立医疗机构提供卫生服务的可及性、适宜性及兼顾质量和效率等方面是公立医疗机构的公益性的重要体现〔5〕。周金玲也提出了可通过提高医疗资源配置效率、提高医患之间的信息对称性有助于体现公立医院的公益性〔6〕。李玲等认为公立医院的公益性是公平可及性、效率、政策职能的要求〔7〕。赵虹等提出了公立医院公益性的内涵及外延的范畴，前者主要是为保证医疗卫生服务的质量和效率，应注重医疗服务的公平性、适宜性及可行性；后者主要是降低或免除贫困患者就医产生的医疗费用、提供公共卫生的紧急救援包括突发性的公共卫生事件〔2〕。

国内学者进行的研究表明，我国对公立医院的公益性的重视，不同的学者提出的不同观点也为我们对公益性的思考提供了不同的视角，有助于我们全方位的认识和思考。

总结国内外学者对医院公益性的基本要素描述，公立医院公益性应该包括非营利性、共享性、优先保障性和动态性等特点。非营利性是指公立医院运营的主要目的并非是盈利；共享性，是指公立医院要为社会全体成员提供基本医疗服务；优先保障性指的是公共利益应该获得优先保障；动态性，即随着经济和价值观念的转变，公立医院公益性可能被赋予不同的内涵〔8〕。

2 公立医院改革困境

国家卫生和计划生育委员会统计数据显示，截至2013年底，国内医院总数为24 709家，公立医院占国内医院总数的比例为54.22%，共计13 396家。2013年，全国医院诊疗人次数共计27.4亿，其中公立医院共计24.6亿人次，占医院总诊疗人次的89.78%。由此可见，我国医疗服务体系的主要角色是公立医院，而公立医院改革的好坏直接关系到新医改的成功与否。然而由于我国公立医院改革过程中涉及国家的政策体制和医院内部运行机制等复杂问题，改革过程中面临着严峻的挑战。

到目前为止，我国的公立医院改革大致经历了计划经济时期、借鉴企业改革经验时期、“三医”联动时期和新医改四个时期，在公立医院改革的进程中运行机制出现了市场化的倾向，越来越看重自身利益。目前，在我国医疗服务体系中，部分公立医院出现了一定程度的趋利化现象，这对医疗卫生事业的健康发展造成了一定的影响。其主要原因分析如下。

2.1 政府投入和公立医院需求矛盾 我国的部分公立医院在市场竞争机制的影响下，规模得到了进一步的扩大，而国家的财政补助增长的速度并不能跟上医院规模扩大的速度。有的公立医院通过高新技术满足不断增长的医疗服务市场需求，患者采用先进医疗技术后的医疗费用相应增加。然而，政府对医院的收费方式和标准进行了限定。因此，这些公立医院在政府补偿未能到位和收费标准无法提高的前提下要维持正常运行困难重重。

2.2 不合理的激励机制制约了公益性发挥 目前，我国公立医院实行的绩效工资是经济激励机制，王建彬认为公立医院的绩效工资至少存在以下问题，对医院行政人员的绩效工资评价缺乏客观性，绩效考核指标不合理、分解不合理，医务人员绩效工资分配与医疗收入挂钩，医务人员绩效工资的经费来源渠道少，公立医院工资水平横向比较缺乏规范性〔9〕。事实上，由于我国多年来形成的医疗服务体制原因，拥有较高技术水平和专业素养的医务人员大多集中在大型、综合公立医院。但是，在医院医疗服务项目中，药费、住院费等项目收费较高，而能够实际体现医务人员医疗技术的诊断费、治疗费、手术费则相对较低，从而导致了医务人员的薪酬水平与个人产生的技术劳务价值存在不能匹配。而公立医院绩效工资的这种经济激励机制使得医务人员的收入有形或无形地与医药收入发生关联。在经济利益诱导下，有可能会出现医务人员主动地寻求创收，这在一定程度上会加剧公立医院医疗行为的趋利现象。

2.3 对行业的监管不足导致了医疗行业偏离公益性目标 在现有国情环境下，政府仍未理顺与医院之间的关系。政府在医疗卫生行业中扮演着多重角色，既是国有资产的所有者又是医疗卫生行业的监管者。“管办合一、政事不分”的现状也困扰着当前的医疗卫生体制改革，在一定程度上也影响着患者的利益。

3 我国公立医院公益性的实施途径

3.1 改进对公立医院的国家财政补助机制 国外医改经验表明，充足的资金不仅可以提高医院效益更有利于医改转型阶段发挥更重要的作用〔10〕。然而，由于我国政府对卫生事业的财政补助相对不足，促使卫生资源的有效利用率表现出较低的水平〔11〕。而事实上合理的补偿是公立医院实现公益性的基本保障。另外可以通过公立医院融资与补偿渠道的变化缓解压力，建议强化政府职责和投入，建立以政府购买服务为主的补偿机制、落实新医改补偿政策。

3.2 改革公立医院的人事及分配机制 根据2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，为了能够促进医务人员积极地开展工作，更好地提高医疗服务的质量，在医院内部，可通过实行综合绩效考核制度和岗位绩效工资制度相结合的办法对医务人员进行考核，前者主要包括岗位工作量与服务质量；在医疗行业的约束上，积极引导行业协会等社会组织作为第三方机构，对医疗机构运行的全过程进行有效监督，并对其运行绩效进行科学客观的评价，以此加强行业自律。

3.3 加强监管，维护医疗市场公平竞争的环境 对于公立医院的监督应分为多层监督，由行业监督、内部监督、社会监督构成。行业监督是指导公立医院在行业内的行为是否合法合规进行，对医院的行业规章的执行情况进行监督、检查、警告及处罚等。内部监督是在公立医院内部设立监事会，其职能就是对医院内部的日常经营及管理工作进行监督。社会监督由医院的利益相关者进行，包括患者、公益投资者、社会组织、大众传媒等，其职能是对医院的所有者、卫生行政部门、医院监事会等进行监督，社会监督群体对医院的社会功能的实现进行监督并可以进一步对其造成影响〔12〕。

4 结语

政府一直在不断地探讨我国公立医院的改革，但改革成效还是不尽人意。事实上，我国在公立医院改革的进程中出现了一些市场化的现象，这其中的原因是：政府对公共医疗卫生上的投入不足；我国公立医院逐步市场化，公益性正在逐渐淡化，回归公益性刻不容缓。在公立医院公益性实现问题上，不能仅仅依靠某一方面的力量实现，而需要全社会的努力，包括政府和公众提供外部的支持和理解，医院自身的内部努力，卫生监管部门的得当监督，只有构成这样完整的一个科学合理的卫生服务体系，才能实现医院的公益性。

〔1〕国务院.关于县级公立医院综合改革试点的意见〔EB/OL〕.（2014-01-05）［2014-12-26］.http://baike.sogou.com/v63525632.htm.

〔2〕赵虹，苗卫军.基于医患双方认知的公立医院公益性淡化原因及强化措施调查分析〔J〕.现代医院管理，2011，9（2）:5-7.

〔3〕Leisinger K M.Corporate responsibilities for access to medicines〔J〕.Journal of Business Ethics，2009，85（1）:3-23.

〔4〕赵云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径〔J〕.中国医院管理，2011，31（3）:1-4.

〔5〕陈英耀.确保公立医疗机构公益性的政策研究〔R〕.2006.

〔6〕周金玲.公立医院的公益性解析〔J〕.卫生经济研究，2008（7）:3-5.

〔7〕李玲，陈秋霖，张维，等.公立医院的公益性及其保障措施〔J〕.中国卫生政策研究，2010，3（5）:7-11.

〔8〕朱燕刚，郭永瑾，罗力，等.公立医院公益性内涵界定与评价〔J〕.解放军医院管理杂志，2013（8）:706-708.

〔9〕王建彬.公立医院实行绩效工资存在的问题与对策探讨〔J〕.现代经济信息，2015（3）:48.

〔10〕Puenpatom R A，Rosenman R.Efficiency of Thai provincial public hospitals during the introduction of universal health coverage using capitation〔J〕.Health Care Management Science，2008，11（4）：319-338.

〔11〕姚岚，陈子敏，罗五金，等.我国卫生投入与支出现状及其使用效果分析〔J〕.中华医院管理杂志，2005，21（2）:91-94.

〔12〕薛仿杰.基于公益性原则的我国公立医院治理结构研究〔D〕.秦皇岛：燕山大学，2013:35.