肝部分切除治疗肝内胆管结石67例临床分析

赵晓明，许 昌，罗 超，王宗丽

（1.中国人民解放军第107医院，山东烟台 264002；2.昆明医科大学第二附属医院，昆明 650101；3.中国人民解放军77200部队门诊部，昆明 650032）

肝内胆管结石（Intrahepatic Cholelithiasis，IHL）是一种常见的胆系疾病，是指左右肝管汇合部以上的肝胆管内的结石，常伴有肝内胆管狭窄，具有高复发率、高残石率及高再次手术率等特点，是肝胆外科手术治疗的难点〔1-2〕。自20世纪50年代黄志强院士首次报道以来，通过肝部分切除达到治愈效果的理念已广泛得到重视，肝切除已成为治疗肝内胆管结石的最有效的方法〔3〕。根据结石位置、数量及大小，是否伴有胆管狭窄程度及肝脏萎缩等情况进行不同的处理，现将67例病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月至2013年8月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科一病区收治的行肝部分切除术治疗肝内胆管结石的67例患者，其中男性27例（40.3%），女性40例（59.7%），年龄42～56岁，平均年龄46.8岁。

1.2 症状、体征及既往手术史 上腹痛55例（82.1%）、发热22例（32.8%）、黄疸21例（31.3%），体征为上腹压痛、肝区叩痛、巩膜黄染等。病程4个月～8年，既往有胆道手术史者11例（16.4%），既往手术包括胆囊切除6例（9.0%）、胆总管切开取石探查+T管引流术4例（6.0%）、胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例（1.5%）。

1.3 影像学检查及分布位置 术前均经彩超、CT、核磁共振、经内镜逆行胰胆管成像（ERCP）一项或多项确诊。左肝内胆管结石45例（67.2%），右肝内胆管结石10例（14.9%），左右肝内胆管结石12例（17.9%）。其中合并肝外胆管结石19例（28.4%），合并胆管狭窄35例（52.2%）。

1.4 治疗方法 患者入院后经对症支持治疗，待全身状况良好时接受手术治疗。手术方式：根据患者结石的位置、大小及数量，除肝部分切除外，部分病例附加胆囊切除术、胆总管切开取石探查+T管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术中的一种或多种术式，术中配合使用彩超、胆道镜及胆道造影。术后影像学提示有结石残留者，附加经T管窦道胆道镜取石。术后均给予预防感染、补液、维持水电解质和酸碱平衡、保肝等对症治疗。

1.5 疗效判断 术后均给予影像学检查，统计手术病死率、手术并发症率、残石率。根据黄志强的疗效标准〔4〕判定远期疗效，标准如下：术后临床症状消失，恢复正常工作和生活，为优良；偶有轻度胆管炎症状复发，服药后缓解，能继续正常工作和生活者，为好转；反复发作的胆管炎症状，发作频繁，症状较重，影响正常生活和工作，较术前改善不明显或没有改善，为无效。

2 结果

本组67例肝内胆管结石患者，采用手术治疗后，无死亡病例，残留胆管结石5例（7.5%），手术切口感染5例（7.5%），膈下脓肿1例（1.5%），胆漏1例（1.5%），胸腔积液7例（10.4%）。全部患者随访12～26个月，根据疗效判断标准，优良59例（88.0%），好转6例（9.0%），无效2例（3.0%），总有效率为97.0%（65/67），远期总体疗效显著。

3 讨论

肝内胆管结石引起的主要病理改变为：肝胆管的梗阻、反复发作胆管炎、肝胆管癌〔5-6〕。由于肝内胆管结石的阻塞，胆汁流出不畅，甚至完全梗阻，继发胆管炎、黄疸、肝脓肿等。长期的反复胆管炎可导致肝纤维化，甚至胆汁性肝硬化，并发门脉高压。胆汁的长期刺激下还可使胆管进一步发生不典型增生而癌变。因此，应重视对肝内胆管结石的治疗，治疗上要“取尽结石，去除病灶，解除梗阻，畅通引流”〔7〕，最大限度地减少结石的复发。肝部分切除的理论基础是肝内胆管结石属于肝内胆管的节段性病变〔8〕。肝部分切除治疗肝内胆管结石的适应证包括：①肝内胆管结石局限于一侧或一段，难以取尽结石者；②一侧或一段肝内胆管梗阻，呈明显纤维化、萎缩者；③肝胆管狭窄、梗阻合并梗阻部位慢性肝脓肿；④肝内胆管结石并发胆管癌，或怀疑有癌变者；⑤肝内胆管结石合并肝内胆管先天性解剖异常、区域性肝脏损毁等；⑥合并难以控制的胆管出血〔9〕。术前严格评估病人的基础状况是否能耐受手术，术后残留肝脏组织的代偿是否能满足机体的需要。

在进行肝切除时，应尽可能以肝段或肝叶为单位作严格的规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域〔10〕。但肝部分切除治疗复杂肝胆管结石时，处理较为棘手，有关文献介绍应选用多方位、多区段肝部分切除，胆管结石手术清除率为73.9%，术后经T管窦道胆道镜取石后，结石清除率为94.2%；术中大出血（出血量≥1 000 mL）、肝功能不全发生率分别为24.6%、21.7%。多方位、多区段肝部分切除的并发症发生率虽然较高，但只要有手术指征的严格把握、切肝技术的熟练掌握，以及适当肝部分切除方式的选择，配合术中彩超、胆道镜及术中胆道造影，术后给予积极的围手术期处理，还是能有效地降低结石残留率及并发症的发生率〔11〕。

根据患者具体的病变，可考虑附加胆肠吻合术。但从大量临床实践中逐渐认识到胆肠吻合有如下缺点：①Oddi括约肌正常解剖结构的丧失，改变了正常的生理功能，促使了肠液的返流，胆管炎反复发作；②吻合口瘘、狭窄、结石复发导致胆道再梗阻；③复发结石的再次手术难度增加；④可能导致胆管癌的发生率增高〔12〕。作为肝部分切除治疗肝内胆管结石的附加手术，以胆管空肠Roux-Y吻合术为主的各种胆肠吻合术，只是保障畅通引流的技术环节，只有梗阻和病灶被清除的条件下方可实施，一般不作为单独的外科手术治疗胆管结石或胆管狭窄。必须严格掌握其适应证：主要为肝内胆管结石合并有肝外胆管基础病变，肝部分切除后仍不能恢复胆汁的通常引流，如肿瘤、炎性狭窄、囊性扩张、Oddi括约肌功能障碍不能恢复或炎性狭窄者〔13〕。

随着肝移植技术的成熟，许多良性终末期肝病患者可以选择肝移植而获得良好的远期效果。正确界定手术指征和反指征，可以使处于终末期肝病的患者避免不必要的手术，而直接进行肝移植以获得最大可能的成功机会〔14〕。对于肝内胆管结石患者是否行肝移植手术，Ⅲ型和IV型肝内胆管结石是有可能接受肝移植治疗的主要类型。复杂胆管结石，严重的胆管狭窄、阻塞性黄疸、伴有反复感染，肝实质萎缩、纤维化，淤胆，最终可出现胆汁性肝硬化，可考虑肝移植。如果同时伴有其他的疾病，如肝内胆管癌、自身免疫性肝病（原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎）、先天性肝内胆管扩张症（Caroli病），则更应该考虑肝移植手术。而肝内胆管结石的肝移植，不存在肿瘤复发及乙肝复发的风险，可取得较好的效果〔15-16〕。

大量临床实践证明，肝内胆管结石的早期，病变比较局限，临床症状比较轻，又是良性疾病〔17〕，所以肝部分切除是其最有效的手段，结石清除率高，可明显缓解患者的临床症状，有助于患者术后病情的恢复〔18〕。如果病情发展至终末期肝病，肝移植术是一个不错的选择。总之，对于肝内胆管结石的认识，必须从全方位考虑，而且要结合多学科综合治疗，目前对于肝内胆管结石的成因，缺乏一整套深入的理论研究成果，对于结石的防治仍存在许多难点和疑点，不仅需要手术方法的不断改进，更需要从病因和发病机制方面积极探索，进一步提高治疗效果〔8〕。

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