经皮肾镜碎石取石术后尿源性脓毒血症休克的防治

张爱建，郑宝寿，赵佳祥，肖芝松

（大理大学附属医院，云南大理671000）

经皮肾镜碎石取石术后尿源性脓毒血症休克的防治

张爱建，郑宝寿，赵佳祥，肖芝松*

（大理大学附属医院，云南大理671000）

目的：总结探讨经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）并发尿源性脓毒血症休克的防治措施。方法：回顾性分析2010年1月至2014年11月治疗的714例PCNL患者，其中9例术后并发尿源性脓毒血症患者的临床资料。9例患者术后1～4 h内出现寒战、呼吸急促（呼吸＞30次∕min）、高热（体温＞39.0℃），心率加快（120～160次∕min），血压下降（＜90∕60 mmHg），血常规提示白细胞＞20×109∕L或＜4×109∕L，血小板＜60×109∕L。临床诊断为尿源性脓毒血症休克，给予抗感染、抗休克等治疗。结果：早期由于认识及经验不足，3例患者因多器官功能衰竭死亡。在总结早期经验的基础上，加强围手术期预防并早期及时治疗，后期6例患者治愈出院。结论：PCNL术后尿源性脓毒血症休克起病急、发展迅速，加强围手术期的预防，早期诊断并及时治疗，能有效降低术后尿源性脓毒血症休克的发生率及病死率。

经皮肾镜碎石取石术；尿源性脓毒血症休克；防治措施

经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous Nephroli⁃thotomy，PCNL）目前已成为治疗复杂性肾结石的主要方法之一。尿源性脓毒血症休克是PCNL术后最严重的并发症之一，其发病急、进展快，且病死率较高，如果认识不足及治疗不当会导致非常严重的后果。我院2010年1月至2014年11月共行PCNL 714例，其中9例患者术后出现尿源性脓毒血症休克，3例因多器官功能衰竭死亡，6例治愈出院。现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1临床资料本组患者共9例，男3例，女6例；年龄36～63岁，平均年龄46岁。术前均行泌尿系彩超、KUB+IVP及CT等检查明确结石大小、位置、数目、积水程度及周围器官情况等，其中右肾结石5例，左肾结石4例，结石直径大小约2.2～5.1 cm。6例患者术前实验室尿常规：++～++++，其中3例尿培养出大肠埃希菌，术前均抗生素治疗约5～12 d，复查尿常规阴性后行手术治疗。所有患者术前30 min预防性应用抗生素。手术采用标准通道（22-24F），应用钬激光碎石并冲出结石，手术时间70～180 min，平均125 min，术中无明显大出血情况。术后均常规应用抗生素抗感染治疗。9例患者术后1～4 h内出现烦躁伴有寒战、呼吸急促（呼吸＞30次∕min）、高热（体温＞39.0℃），心率加快（120～160次∕min），血压下降＜90∕60 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），氧饱和度＜90%并进行性下降，术后患者血常规提示白细胞＞20×109∕L或＜4×109∕L，血小板＜60×109∕L等。

1.2治疗方法根据患者临床表现及检验结果诊断为尿源性脓毒血症休克后，给予面罩吸氧、补液、加强抗感染等积极治疗，患者出现持续严重的低血压＜90∕60 mmHg，血氧饱合度＜60%。9例患者均转入ICU治疗，呼吸机辅助呼吸。留取患者血尿标本进行血培养及中段尿培养与药敏实验，立即给予大量晶体液及胶体液进行液体复苏治疗，经验性给予广谱抗生素抗感染治疗；应用血管活性药物维持血流动力学稳定；静脉给予糖皮质激素改善休克症状；应用抑酸药预防治疗应激性溃疡。必要时给予输注红细胞、冷沉淀等。并保持双J管、肾造瘘管及尿管引流通畅等一系列综合治疗。

2 结果

早期由于对尿源性脓毒血症休克认识及经验不足，3例患者治疗效果较差，最后出现多脏器功能衰竭（MODS）治疗无效死亡。在总结早期经验的基础上，开始重视尿源性脓毒血症休克的防治，加强围手术期预防，后期6例患者诊治及时，术后5～8 d病情稳定转回我院治疗。2～3周复查血常规、肝肾功能及胸片等均正常，治愈出院。患者血尿培养结果报告金黄色葡萄球菌3例，大肠埃希菌6例（多重耐药2例），治疗期间出现白色念珠菌感染1例。

3 讨论

尿源性脓毒血症是由于尿路感染引起的脓毒血症〔1〕。PCNL相关的尿脓毒血症指在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的全身炎症反应征象〔2〕。如果治疗不及时，可迅速发展成为尿源性脓毒血症休克，引起严重的后果。尿源性脓毒血症休克是PCNL术后最严重的并发症之一，在美国其病死率可达28.3%～41.1%〔3〕。本组中有9例发生尿源性脓毒血症休克，由于早期认识及经验不足且没能引起足够的重视，导致治疗效果较差，3例因器官功能衰竭死亡。在提高认识及总结经验的基础上，后期充分进行术前准备，及时采取相应的措施后，积极救治成功6例。目前认为未控制的泌尿系感染、感染性结石、细菌耐药、手术时间、肾盂压力及灌注液的吸收、机体抗病能力的下降等与PCNL尿源性脓毒血症休克密切相关〔4〕。

PCNL术后引起尿源性脓毒血症休克的预防：①提高对尿源性脓毒血症休克的认识。我院早期由于开展PCNL手术时间短，缺乏足够的经验，并且对尿源性脓毒血症休克缺乏足够的重视，导致术前准备不充分且治疗不及时，死亡3例。在提高认识及总结经验后，后期积极救治成功6例。②加强围手术期泌尿系感染的治疗。对于术前有尿路感染的患者，术前进行尿培养，在术前经验性预防使用抗生素。有研究表明术前使用抗生素1周可显著减少PCNL术后尿源性脓毒血症的发生率，尤其是伴有肾积水的肾结石患者〔5-6〕。目前我院在PCNL术前有尿路感染或伴肾积水的患者术前应用抗生素至少1周，复查尿常规感染控制后再行手术治疗，明显降低了我院尿源性脓毒血症休克的发生率及病死率。对于术中发现肾积脓或尿液混浊的患者应尽快结束或中止手术，留置肾造瘘管充分引流并留取尿液标本行细菌培养，待感染控制后再II期行手术治疗结石。③减少碎石时间及术中肾盂内灌注液压力。缩短手术时间及减少肾盂内灌注液的压力可减少细菌和内毒素的扩散或吸收进入血液或淋巴液中。有研究表明对于灌注压力＞120 mmHg，手术时间＞60 min的患者术后感染的机会明显增加〔7〕。PCNL术中低压冲洗可减少术后尿脓毒血症的发生概率〔8-9〕。手术操作的时间不宜过长，一般不应超过2 h，不应一味追求清石率而延长手术时间〔10〕。

在PCNL术中、术后应密切观察，早期发现尿源性脓毒血症休克的征兆，一旦发现应立即给予相应的治疗：①早期液体复苏扩容。早期液体复苏可以降低病死率，减少临床并发症〔11〕。在最初的6 h的抢救时间称为治疗的“黄金时间”〔12〕。早期液体复苏主要以改善心、脑、肾等器官组织有效循环为主。复苏的目标包括：中心静脉压（CVP）8～12 mmHg，尿量0.5 mL∕（kg·h）以上，65 mmHg≤平均血压≤90 mmHg。②加强抗感染治疗。早期足量规范应用抗生素可有效改善预后，临床研究表明：在诊断确立后4～8 h应用抗生素药物可明显降低医院脓毒血症患者的病死率。抗生素开始应用的时间每延迟1 h，患者的每小时生存率平均下降7.6%〔13〕。应经验性选择广谱、高级别的抗生素控制感染。③应用血管活性药物。在充分的液体复苏后仍无法恢复动脉血压和组织灌注的，可使用升压药物。首选升压药为去甲肾上腺素，使平均血压≥65 mmHg。④糖皮质激素的应用：短期应用低剂量糖皮质激素会改善血流动力学，提高存活率。⑤保持双J管、肾造瘘管及尿管引流通畅。⑥给予患者面罩高流量吸氧，使中心静脉血氧饱和度≥70%，若有无法纠正的缺氧、呼吸困难或者肺水肿的患者，必要时需要呼吸机辅助呼吸。⑦纠正酸碱电解质紊乱、保护胃黏膜等对症治疗。

由于目前缺乏预测PCNL术后尿源性脓毒血症休克的可靠指标。提高思想认识，术前充分准备，控制风险因素，加强围手术期的预防，早期诊断、治疗等，能有效降低该病的发生率和病死率。

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Prevention of Uroseptic Shock after Percutaneous Nephrolithotomy

Zhang Aijian,Zheng Baoshou,Zhao Jiaxiang,Xiao Zhisong*
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To summerize and explore the prevention of uroseptic shock after percutaneous nephrolithotomy.Methods:Clinical data of 714 PCNL patients from January 2010 to November 2014 were retrospectively analyzed,among them,9 were with uroseptic after percutaneous nephrolithotomy.All 9 patients were characterized by chills,a breathing over 30 BPM,a temperature over 39.0℃,a heart rate from 120 to 160 BPM and a blood pressure below 90∕60 mmHg within 1-4 hours after operation.They were diagnosed with uroseptic shock by clinical manifestations and were treated by anti-infection and anti-shock therapies.Results:At early stage,due to the lack of knowledge and experience,3 patients died of multiple organ dysfunction failure.6 patients were cured with early diagnosis and rapid treatment after summarizing the cause of failure.Conclusion:Uroseptic shock can develop rapidly after percutaneous nephrolithotomy.Effective prevention,early diagnosis and treatment can prevent uroseptic shock.

percutaneous nephrolithotomy;uroseptic shock;prevention

R692.4

B

1672-2345（2015）10-0028-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.10.009

（责任编辑 董杰）

2015-01-12

2015-05-03

张爱建，医师，主要从事泌尿外科临床研究.

*通信作者：肖芝松，副主任医师．