护理诊断、措施与结局分类在个案护理中的应用

护理诊断、措施与结局分类在个案护理中的应用

夏振兰，谭健群，叶碧仪

Application of classification of nursing diagnosis，

measures and outcomes in case nursing

Xia Zhenlan,Tan Jianqun,Ye Biyi

(Affiliated Third Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 510150 China)

摘要：以老年专科核心护理结局及骨科核心护理措施、核心护理结局为切入点和理论框架，对骨科老年病人实施整体化护理，促进了病人的康复，为实施科学有效的护理提供了有力的证据。

关键词：护理结局分类；护理措施分类；护理；骨科；老年病人

中图分类号：R473.6

作者简介：夏振兰，护师，硕士研究生，单位：510150，广州医科大学附属第三医院；谭健群、叶碧仪单位：510150，广州医科大学附属第三医院。

收稿日期：(2014-06-16；修回日期：2015-05-11)

自20世纪60年代中期，人们开始利用病人护理结局来评价护理服务质量，并逐渐建立和检验了许多与护理有关的结局测评工具[1]。护理结局分类(nursing outcomes classification，NOC)是全球第一个综合性的，用来测量与护理有关的病人结局的标准化语言[2]。随着国内学者对护理专业标准化语言的诠释和引进[3,4]，护理专业人员对护理诊断、护理措施分类及护理结局分类系统等标准化护理语言有了初步的认识。美国爱荷华大学护理学院护理分类和临床效力中心与许多美国临床护理专家们经过多年研究，将3种标准化护理语言进行了有机的链接。我科自2010年开始开展个案分享，2012年起链接北美护理诊断协会护理诊断(NANDA)、护理结局分类(NOC)与护理措施分类(NIC)的相关内容对骨科的老年病人实施个案护理，现将应用过程汇报如下。

1病例介绍

病人，女，79岁，2012年9月因跌倒导致右髋部疼痛伴活动受限1 h入院。入院诊断为股骨颈骨折。既往无高血压、冠心病史，无药物过敏史。文化程度为小学，系退休工人。专科评估：右髋部皮肤及软组织轻度肿胀，压痛明显；右下肢纵向叩击痛(+)，右下肢外旋40°畸形，右下肢短缩1.0 cm； 双下肢皮肤感觉及肌力无明显改变；双侧大小腿腿围相等，病人卧床不能活动，巴氏量表评分为25分(生活自理能力严重功能障碍)。

2护理诊断、措施分类及结局分类系统的链接应用

2.1术前问题

2.1.1护理问题一

2.1.1.1护理诊断髋部疼痛。主观依据：病人主诉右髋部疼痛难忍，烦躁、食欲缺乏、出汗；客观依据：疼痛评分为8分。

2.1.1.2护理措施①疼痛评估：疼痛是老年人常见困难、康复缓慢。对于老年住院病人的疼痛，评估内容应包括疼痛强度、性质、部位、开始发作及持续时间、加重/缓解因素、体检、既往疼痛经历与知识、的症状之一，常伴有抑郁、焦虑、疲劳、睡眠障碍、行走用药史及心理、社会和功能评估。病人的主诉是评估疼痛存在及强度唯一最为可靠的指证。该病人经简易认知功能评估表筛查发现：认知水平正常，可以正常回答问题，确定采用疼痛数字评估量表评估病人的疼痛分数；以持续疼痛评估评价所用疼痛控制措施的效果。病人的疼痛影响夜间睡眠状况，建议医生在睡前定时给药以减轻病人的疼痛。②牵引固定：能够达到固定和止痛的双重作用。病人为老年人，在牵引时应考虑病人是否能够耐受牵引引起的不适，加强与病人的沟通，协助病人取舒适体位，用枕头夹住或支撑疼痛部位。高龄老年人的牵引易发生皮肤问题，病人因疼痛不敢动，护理人员需严密观察踝部和骶尾部皮肤状况，定时评估有无压疮及磨损现象，做好床上大小便的护理，保持皮肤干燥、清洁，必要时采用赛肤润等皮肤保护剂，同时做好交接班。③止痛：在疼痛发生或加剧前，采取药物及非药物方法定时止痛。根据老年病人用药的原则2 h～4 h评估1次，从小剂量给药开始，缓慢加量。注意药物不良反应，如老年病人常出现的便秘、嗜睡、口干等症状。④其他：应用一些放松技巧，如鼓励家属给病人按摩下肢，指导病人进行深呼吸等；鼓励病人采用读书、看电视等方式分散病人的注意力，鼓励家属及朋友的探访。

2.1.1.3结局评价评分标准：症状和体征极严重，重度疼痛(疼痛评分9分～10分)；症状和体征严重，中重度疼痛(疼痛评分7分～8分)；症状和体征一般，中度疼痛(疼痛评分5分～6分)；症状和体征轻微，轻度疼痛(疼痛评分3分～4分)；无症状和体征，疼痛被控制(疼痛评分0分～2分)[5，6]。

2.1.1.4护理结局术前1 d病人的疼痛评分为6分。

2.1.2护理问题二

2.1.2.1护理诊断有高血压急症的危险。依据：病人入院时血压为204/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心电图显示心肌缺血；病人情绪紧张。

2.1.2.2护理措施①评估：监测病人血压波动情况及引起血压波动的因素，评估病人对高血压疾病及用药的认知程度；评估病人的心血管系统疾病等既往史。经评估发现，该病人既往无高血压病史，文化程度低，对疾病相关知识及用药知识缺乏。②药物干预：使用药物(硝苯地平缓释片10 mg口服、硝酸甘油静脉注射等)降血压，严密监测药物的不良反应、副反应、毒性作用及相互作用，记录给药情况和病人的反应。遵医嘱给予病人吸氧，监测病人意识、面色及肢体运动障碍等症状，控制输液滴速，采取措施控制病人的疼痛症状，给予心理安抚，指导深呼吸运动。

2.1.2.3结局评价结局评价指标为病人的血压值，根据高血压分类等级划分护理结局。病人入院后血压为204/101 mmHg，口服硝苯地平缓释片后降为188/92 mmHg；硝酸甘油静脉注射(5 mL/h)，血压降为145/80 mmHg，随后24 h内血压波动在(140～150)/(80～88)mmHg。

2.2术后问题

2.2.1护理问题一

2.2.1.1护理诊断伤口疼痛，伤口疼痛评分为7分。

2.2.1.2护理措施①疼痛管理：评估术后伤口疼痛情况，包括位置、特点、发作和持续时间、频率、性质、疼痛的强度或严重程度。②药物干预：在疼痛发生或加剧前，采取药物及非药物方法缓解疼痛。当非药物控制不足以缓解疼痛时，遵医嘱给予止痛药。通过持续疼痛评估评价所用疼痛控制措施的效果。③其他：执行促进病人舒适的方法，如按摩、更换姿势和采取放松技巧。采用舒适体位，必要时采用枕头夹住或支撑疼痛部位。监测疼痛引起的睡眠问题，保证充足的睡眠以缓解疼痛。监测不同给药方式的疗效；监测药物毒性作用引起的症状和体征；监测药物的副反应。判断病人对药物知识的认知情况，观察病人对用药方案的依从性，判断药物对病人生活方式的影响，提供自我给药时间和给药方式上的不同选择，以减少其对生活方式的影响。

2.2.1.3结局评价病人的评分由术后第一天的7分降至术后第3天的2分。

2.2.2护理问题二

2.2.2.1护理诊断潜在并发症：伤口感染。

2.2.2.2护理措施①伤口评估：评估病人的生命体征及伤口的变化，复查血常规，注意白细胞有无升高。该病人手术伤口Ⅰ期愈合，右侧颈内深静脉置管处出现少量渗血及红肿，体温波动在37.5 ℃～38.0 ℃。②伤口护理：将引流装置固定在病人的床单上，观察伤口情况，如分泌物、气味、渗血情况，检查引流系统是否通畅，避免引流管弯曲、打折。护理伤口时遵守无菌原则，根据渗出物的量选择更换敷料的时间，更换敷料时检查伤口，比较和记录伤口的变化，鼓励病人摄入液体。科学维护深静脉导管，邀请伤口护理小组会诊，采纳伤口护理小组专科护士意见，统一深静脉导管护理方法并进行培训。继续给予抗感染治疗，每班评估伤口敷料及深静脉穿刺处的状况。

2.2.2.3结局评价评价指标包括伤口的血性渗液、周围皮肤发红、周围水肿、体温、白细胞变化。病人经过5 d的专科护理后，伤口愈合。经过评估病人周围皮肤无发红，组织无水肿。体温波动在36.0 ℃～36.8 ℃，白细胞计数波动在正常范围内。

2.2.3护理问题三

2.2.3.1护理诊断睡眠型态紊乱。

2.2.3.2护理措施①评估睡眠：病人术后白天活动较少，卧床时间长等因素导致睡眠紊乱，采用匹兹堡睡眠评估量表进行评估，结果病人睡眠评分为15分。老年人睡眠时间短、易醒，病人入院前每日睡眠时间为6 h，术后病人因伤口疼痛及体位引起的不适，夜间睡眠障碍。 ②促进睡眠：确认引起睡眠型态紊乱的原因，调整给药时间，保证病人睡眠，管理疼痛，必要时给予镇静药。制定照护计划，清醒时指导病人适当活动，以减少日间睡眠时间。调整环境(光线、温度、噪声等)以促进睡眠，教导病人睡前避免摄入干扰睡眠的食物和饮料。病人入院前喜爱喝茶，建议病人避免夜间喝茶及咖啡等饮料。③情绪管理：鼓励病人及家属表达焦虑等情绪。

2.2.3.3护理结局结局评价指标：睡眠时间、睡眠质量。病人睡眠时间由2 h增加至8 h，主诉睡眠质量显著提高，匹兹堡量表评分为8分。

2.2.4护理问题四

2.2.4.1护理诊断下肢深静脉血栓风险。依据：采用Autar量表风险评分为17分。

2.2.4.2护理措施①风险评估：对病人下肢深静脉血栓风险进行评估，Autar量表评分为17分，属于高风险。因此，需要监测病人呼吸系统的情况。②预防血栓：进行全面的外周循环评估，抬高患肢20°，使其高于心脏水平，协助病人进行被动或主动关节运动，如踝泵运动等。指导病人家属按摩下肢，防止局部压迫、外伤或感染，以免损伤血管，教导病人不要交叉双腿，遵医嘱预防性地给予小剂量抗凝药或抗血小板药物。观察病人的凝血常规、D-二聚体的变化；观察病人全身皮肤有无瘀斑出现。③体液管理：准确记录出入量，监测体液情况，监测生命体征，评估肿胀部位和严重程度，指导病人/家属恰当的预防措施，持续评估腿围，监测药物不良反应及用药效果，指导家属不要吸烟，帮助病人进行主动/被动功能锻炼。

2.2.4.3护理结局结局评价指标：股动脉率(左/右)，足背动脉搏动(左/右)，双下肢腿围，下肢温度、颜色、外周水肿程度；评估有无下肢腔静脉血栓发生。病人的股动脉率波动在(82～88)/min，足背动脉搏动率波动范围为(80～85)/min。下肢皮肤温度及颜色正常，双侧小腿周径波动在28 cm～32 cm。经检测该病人住院期间未发生下肢深静脉血栓。

3讨论

3.1三大系统链接为个案护理提供方向和方法上的指导三大系统的链接与传统护理程序相比，具有更强的依据和更广的可选择性。责任护士可以根据病人的疾病特点、年龄、性别、文化程度等不同特征，在近20条的护理活动中选择适合病人的内容。同时，也可将护理结局划分为“预期结局”与“实际结局”，不仅为病人制定护理计划，同时量化护理转归。将护士对病人的干预成效进行数字化、量化，为下一步实施科学有效的护理，提供更有力的证据。让护士的行为有据可依，达到“标准化”护理语言的目的。护理结局的本质不单纯是数值，是病人病情的客观反应，其表达的不仅仅是病人目前的状况，而是病人连续出现的结果；护理结局引导护士连续观察病人对护理措施的反应。

3.2改善病人的结局，基于团队的共同努力因护理结局评分的使用需要进行分级，并进行信效度检验。研究者及所在单位并未对评分进行相关检验。因此，笔者仅采用护理结局中的指标进行评价，并联合评估工具、量表、数值(如血压、血糖)的变化等进行综合评定。在实践过程中发现，数据结果经常作为责任护士向医生、家属陈述护理观点的依据；结局的提高不应该依靠一个人的力量，而应该发挥团队的力量，集合各专科护理的智慧，共同帮助病人提高结局。为了共同改善病人的护理结局，还应做好培训和交接，当责任护士在班的时候，需要培训主要照顾者/护工/其他同事；不在班的时候，做好交接班，加强关注问题的解决进度。

参考文献：

[1]Heater BS,Becker AM,Olson RK.Nursing interventions and patient outcomes:A meta-analysis of studies[J].Nurs Res,1988,37(5):303-307.

[2]吴袁剑云.护理结局分类和标准化护理语言[J].中国护理管理,2007,7(11):79-80.

[3]吴瑛.护理结局分类系统的意义与概况[J].中华护理杂志,2006,41(6):567-569.

[4]刘雪琴,谭晓青.奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(4):369-371

[5]Martin KS.The Omaha system：A key to practice，documentation，and information management[M].St Louis Mo：Elsevier Saunders，2005：1.

[6]The Omaha system solving the clinical data-information puzzle：Omaha system overvie(2009)[EB/OL].[2009-05-11].http：//www.omahasystem.org/.

(本文编辑张建华)

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