妊娠合并库肯勃瘤伴高雄激素血症1例

张小蕾，王敬民，石芳鑫

(大连医科大学 附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

妊娠合并库肯勃瘤伴高雄激素血症1例

张小蕾，王敬民，石芳鑫

(大连医科大学 附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

妊娠；库肯勃瘤；高雄激素血症

1 临床资料

患者，女性，30岁，孕1产0，以“停经36+3周，发现黑便伴咖啡色呕吐物3月余，加重1天”于2014年2月8日急诊入大连医科大学附属第一医院。患者平素月经规律，停经40余天尿妊娠试验阳性，超声提示：早孕。同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，晨起症状明显，症状持续至停经12周后逐渐缓解，无特殊处置；停经12周出现嗓音嘶哑、面部痤疮，未诊治；停经16周产检行超声检查提示：宫内单活胎，同时盆腔左侧见一低回声，约3.7 cm×3.0 cm×3.0 cm,未见明显血流信号；停经24周因贫血口服铁剂并出现上腹部烧灼感，伴黑便，暂停服用铁剂后症状持续不缓解，陆续出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样物质，只能进流食，且嗓音嘶哑、痤疮症状加重，下颌部出现胡须，伴背部、四肢肌肉酸痛，未诊治。停经31周产检超声见双侧卵巢实性肾形肿物：左侧8.1 cm×6.2 cm×4.8 cm，右侧8.5 cm×6.9 cm×4.7 cm，未予特殊处置。入院前一天出现呕血，量约30 mL，伴心慌气短、乏力、偶有腹部紧缩感，超声提示宫颈管长1.1 cm，以“先兆早产”收入产科。孕期体重增加 3 kg，自停经20周至入院时体重未增长。既往反酸、嗳气、消化不良病史10余年，4年前行胃镜检查诊断为浅表性糜烂性胃炎，间断予抑酸、保护胃黏膜等对症治疗。入院时查体：轻度贫血貌，体型消瘦，身高176 cm，体重74 kg，声音嘶哑低沉，发际线后移，面、颈、前胸及背部可见大量痤疮伴色素沉着，下颌及两侧面颊部可见明显黑色胡须，颈部未触及喉结，未及肿大淋巴结，心肺听诊未见明显异常，足月妊娠腹型，宫高31 cm，腹围96 cm，胎心140次/min，双下肢凹陷性水肿。入院诊断：(1)晚期妊娠36+3周 G1P0 LOA 先兆早产；(2)上消化道出血；(3)双侧卵巢肿瘤、恶性不除外；(4)轻度贫血。入院后辅助检查：(1)血常规：Hb 85 g/L，余指标正常；(2)肿瘤标志物：CA125 117.50 U/mL,CA199 53.69 U/mL，CEA 4.75 ng/mL；(3)性激素测定：睾酮>15 ng/mL；垂体泌乳素>10 000 uIU/mL；皮质醇829.97 nmol/L；LH<0.1 mIU/mL，FSH<0.12 mIU/mL，E21370 pg/mL；ACTH 16.85 pg/mL。入院后第3天患者突发胎膜早破，自然临产，顺娩一3 250 g男活婴，Apgar评分10分，总产程7h15min。产后当天行CT检查提示：胃壁弥漫性增厚，最厚处约2.62 cm，双侧附件区可见不规则肿块影，囊实混合，囊性为主，左侧大小8.85 cm×7.09 cm，右侧大小9.84 cm×7.17 cm，CT值约为6～37 HU，肝脾包膜下可见液体密度影，双肾区未见异常。考虑为胃癌卵巢转移(库肯勃瘤)可能性大、腹水。胃镜检查提示：胃体上部距门齿约50 cm处小弯侧延伸至胃窦见一凹陷型病变，病变中心见深凹溃疡，局部取病理。病理报告：胃黏膜固有层内见异型细胞浸润性生长，细胞核大，深染，核仁明显，异型细胞呈散在或腺管状排列，病理诊断为腺癌。为进一步确定诊断，在超声引导下经腹行卵巢穿刺术，术后病理示：镜下显微组织中见异型细胞，胞浆内富含粘液，挤压细胞核呈印戒状，细胞呈弥漫或实性巢状分布，诊断为印戒细胞瘤。至此库肯勃瘤(胃癌来源)诊断明确。经多科会诊，因胃癌晚期伴双侧卵巢转移癌，且产后体质虚弱，现无手术时机，转入肿瘤科继续治疗，产后复查睾酮下降为0.143 ng/mL，但痤疮仍遍布全身，胡须加重，最长2 cm，至2014年9月仍在化疗治疗中。

2 讨 论

体内任何部位原发性癌均可转移到卵巢，库肯勃瘤(Krukenberg tumors，KT)作为来源于胃肠道的转移性腺癌，由德国病理学家Krukenberg 于1896年首次报道描述而得名，占全部卵巢肿瘤的1%～2%[1]。肿瘤为双侧性，中等大小，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性，胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，故又称为印戒细胞瘤(signet-ring cell adenomucinous carcinomas)[2],属高度恶性肿瘤，预后极差。因为胃癌在生育年龄妇女中的发病率仅为0.4%～0.5%[3], 妊娠期合并库肯勃瘤的发生率更低,国内外文献鲜有报道。本病例为妊娠合并库肯勃瘤伴高雄激素血症且足月自然分娩实属罕见。

目前缺乏有关妊娠合并库肯勃瘤敏感的辅助检查，临床上常用的有血清CA125测定、彩超等。瘤体内印戒细胞所分泌的粘液多少及坏死出血灶大小是超声声像图的基础。超声检查特征为：肿块边缘清晰，肿块内部回声不均匀，可见实性或囊实性样结构。多为双侧对称性、肾形、瘤内血流丰富，肿瘤内血流频谱以中等阻力为主(RI>0.40), 一般无粘连，多伴腹水，此点与原发性卵巢恶性肿瘤不同[4]。国内外文献报道CA125为33.9 U/mL～150 U/mL[5-7]，本例患者产前的CA125为 117.50 U/mL，产后为92.75 U/mL。病理学是诊断库肯勃瘤的金标准，表现为：(1)肿瘤存在于卵巢内；(2)镜下可见转移灶印戒细胞的存在并且有细胞内粘液分泌的证据；(3)卵巢间质可见有肉瘤样浸润[8]。库肯勃瘤的预后极差，其5年生存率为12%～23.4%[9]，其中间生存率7～14个月，大部分在1年内死亡[10]。

妊娠合并库肯勃瘤的早期临床症状并不典型，容易漏诊。常见的胃肠道症状，如消化不良、恶心、呕吐等，与妊娠相关主诉十分相似,容易被认为是妊娠反应而没有做更全面的检查。本例患者上腹部不适、胃部疼痛、恶心、呕吐持续时间长，自认为妊娠反应未就诊，直至呕血、黑便并出现贫血才来院诊治。入院时已近足月妊娠，膨大的子宫影响超声对盆腔肿物的探查，产前虽高度怀疑库肯勃瘤，但孕期无法

确诊，产后当天即行的CT检查及随后的胃镜下活检、卵巢穿刺才得以明确诊断。本例患者另一突出的表现为高雄激素血症，妊娠期逐渐出现明显的男性化特征：胡须、声音嘶哑低沉、痤疮、色素沉着，血清睾酮明显升高。目前存在三种学说：(1)肿瘤细胞压迫邻近卵巢间质细胞，引起卵泡膜细胞样改变；(2)高雄激素血症刺激间质细胞黄素化；(3)肿瘤细胞分泌生长因子刺激间质细胞分泌激素[11]。而且妊娠期间大量绒毛促性腺激素释放刺激了卵巢间质，实际上是间质组织对外来癌组织一种反应性增生，有时可见间质细胞变大变圆，胞浆丰富，出现黄素化[12]，可以使其产生大量雄激素。这种情况也可以出现在卵巢性索间质肿瘤上，故需要鉴别。

妊娠期合并库肯勃瘤一经确诊，处理十分棘手，孕早、中期时应与患者充分沟通，决定胎儿去留。有报道认为尽可能的早期诊断并切除病灶，不考虑是否妊娠的全子宫、双附件切除，辅以铂类为基础的化疗，有可能提高这些患者的生存率[13-14]。妊娠晚期以后，胎儿存活可能性大，确诊后与患者及家属沟通，可在产后尽早治疗。

综上所述，库肯勃瘤的早期发现、诊断和治疗对预后有很大影响。对有明显男性化表现同时合并卵巢肿物，特别是双侧肿瘤的患者，除了考虑有激素活性的性索间质肿瘤外，转移性卵巢肿瘤也应同时考虑[15]。

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病例报告

10.11724/jdmu.2015.01.25

张小蕾(1990-)，女，贵州遵义人，硕士研究生。

王敬民，教授。E-mail：wjm210204@126.com

R737.31

B

1671-7295(2015)01-0101-02

张小蕾，王敬民，石芳鑫. 妊娠合并库肯勃瘤伴高雄激素血症1例[J].大连医科大学学报，2015,37(1)：101-102，104.

2014-09-10；

2014-12-22)