肠结核延误诊治导致肠梗阻1例

彭 珊，李春艳，张 斌，张伟国，梁丽娜

(1.大连医科大学附属第一医院 消化内科, 辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院 肿瘤科, 辽宁 大连 116011; 3.大连医科大学附属第一医院 普外科, 辽宁 大连 116011)

病例报告

肠结核延误诊治导致肠梗阻1例

彭 珊1，李春艳1，张 斌2，张伟国3，梁丽娜1

(1.大连医科大学附属第一医院 消化内科, 辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院 肿瘤科, 辽宁 大连 116011; 3.大连医科大学附属第一医院 普外科, 辽宁 大连 116011)

肠结核；肠梗阻；鉴别诊断

1 临床资料

患者，男，60岁。因脐周隐痛4个月，加重伴绞痛3 d于2014年11月12日收住大连医科大学附属第一医院消化内科。患者4月前开始出现腹部不适、脐周隐痛，进食后加重，不发热，排便正常。2月前脐周疼痛加重，于当地医院就诊，化验血常规、肿瘤标志物正常；肺部CT示肺内陈旧钙化灶；肠镜检查：回盲部见一溃疡隆起型病变，大小约2.0 cm×2.5cm；病理组织学：黏膜慢性炎症，并见糜烂坏死物及炎性渗出物。因不能确定病变性质，建议去上级医院复查肠镜及病理，但患者未再复查，也未予以治疗。近半月腹痛逐渐加重，尤其近3日发作性脐周绞痛，伴有肠鸣，自觉腹部“鼓包”，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，大便略不成形，伴有乏力，体重下降4kg。既往10年前曾患肺结核，治愈。查体：体温正常，一般状况尚可，体型偏瘦，浅表淋巴结未触及肿大，无贫血貌，心肺无阳性体征，腹部柔软，未见胃肠型及蠕动波，脐周有压痛，无反跳痛、肌紧张，腹部无包块，肠鸣音活跃，6次/min，未闻及气过水声。

入院后实验室检查：血WBC 9.9×109/L，RBC 4.3×1012/L，HB 124g/L，PLT 450.1×109/L，ESR 54mm/h，血结核抗体阴性，便常规正常，生化肝功、肾功、肿瘤标志物均正常。立位腹部平片：肠管内积气，见多个气液平，符合小肠梗阻征象。全腹CT：回盲部壁厚，直径约1.0 cm，腹腔及盆腔小肠扩张，其内积气积液，并见气液平面，提示肠梗阻征象；另见盆腔积液，肝右叶钙化灶，胰头区钙化灶。肠镜检查：回盲部见环腔生长隆起溃疡型病变，大小约2.0 cm×2.5cm，周边粘膜隆起，内镜不能通过。病理结果：慢性炎症伴急性炎，并见小灶状上皮样肉芽肿，另见少许渗出。初步诊断：回盲部肿物性质待查，肠梗阻。

予以内科保守治疗6 d，梗阻症状没有解除，遂转入外科，于2014年11月20日行剖腹探查术，术中见淡黄色腹水约200 mL,升结肠见一肿物，大小约4cm×3 cm，质硬，局部多个粟粒灶，距回盲部约60 cm回肠见一肿物，大小约3 cm×3 cm，近段肠管扩张，肠壁肥厚、水肿，行右半结肠及回肠部分切除术，术中快速冰冻切片病理：组织形态符合肠结核改变。术后病理：回盲部肿物符合肠结核，病变累及肠壁浆膜层，小肠及肠系膜淋巴结均见病变累及，阑尾未见累及；送检小肠符合小肠结核，病变累及肠壁浆膜层，肠系膜淋巴结见结核样肉芽肿。术后予以输注浓缩红细胞、血浆支持治疗，并抗结核药物治疗，患者恢复良好，2014年12月9日出院。

2 讨 论

肠结核是结核分枝杆菌引起的慢性特异性肠道感染，多数为继发性，好发于回盲部，很少累及空肠和回肠。由于大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、变硬，肠腔变窄，导致肠梗阻。肠结核早期临床表现无特异性，后期主要表现为腹痛、腹块、大便习惯改变、腹泻与便秘交替，伴有完全及不完全梗阻。近年来由于抗生素的应用，使得肠结核的临床表现及内镜特点越来越不典型，早期诊断困难，临床上极易误诊为结肠癌或克罗恩病[1-2]。

肠结核是结核分枝杆菌引起的慢性特异性肠道感染，多数为继发性，好发于回盲部，很少累及空肠和回肠。由于大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、变硬，肠腔变窄，导致肠梗阻。肠结核早期临床表现无特异性，后期主要表现为腹痛、腹块、大便习惯改变、腹泻与便秘交替，伴有完全及不完全梗阻。近年来由于抗生素的应用，使得肠结核的临床表现及内镜特点越来越不典型，早期诊断困难，临床上极易误诊为结肠癌或克罗恩病[1-2]。

本例患者有肺结核病史，血沉增快，虽然不伴有发热及大便习惯改变，无明显的一般状况下降，但是有不全肠梗阻的表现，肠镜见回盲部溃疡隆起型肿物，因病理组织学未能明确病变性质，未能采取积极治疗措施，致使病变进展，逐渐发展至不可逆性肠梗阻。而术中探及回肠和回盲部各见一肿物阻塞肠腔，病理均为结核病变。

回顾本病例，无明显结核中毒症状，腹部CT见有钙化灶，肠镜见回盲部溃疡隆起型病灶，虽然肠镜病理未能明确诊断，应近期复查肠镜并再次取病理组织学检查，以排除肠道肿瘤及克罗恩病，尽早诊断，及时予以抗结核药物治疗，以免延误诊治，导致病情进展。临床医生应该提高对肠结核疾病的认识，尤其对非好发部位的肠结核，需严密、仔细询问病史，进行全面系统的体格检查，客观分析患者的辅助检查结果，与其他相关疾病如克罗恩病、肠道肿瘤等进行鉴别。如有低热、盗汗、倦怠、消瘦、贫血等结核中毒症状，则支持肠结核的诊断；而克罗恩病则一般无上述表现。其鉴别诊断主要依赖于病理学检查，有干酪样坏死的肉芽肿是结核所致，而克罗恩病可见非干酪样坏死的肉芽肿[3]；如组织学活检发现癌细胞，则可诊断结肠癌。在治疗上，消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防止并发症是肠结核的治疗目的，早期治疗病变可逆。对高度疑诊的患者应及早诊断性抗结核药物治疗，以提高确诊率，减少误诊[4]。

[1] 叶琳,陈掌珠,刘斌,等.40例肠结核临床分析[J].中华消化杂志,2002,22(9):563-564.

[2] Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum[J]. Am J Gastroenterol, 1993,88(7): 989-999.

[3] 谢晨玲,吴万春.肠结核与克罗恩病的鉴别进展[J].胃肠病学与肝病学杂志,2014,23(4):365-367.

[4] 毛根军,吴晓康,季敬伟,等.大肠结核20例误诊分析[J].中华消化杂志,2002,22(10):614-617.

10.11724/jdmu.2015.06.26

彭 珊(1989-)，女,湖南娄底人，硕士研究生。E-mail:pengshantg@163.com

梁丽娜，主治医师。E-mail：ln_liang@126.com

R524

B

1671-7295(2015)06-0623-02

彭珊，李春艳，张斌，等. 肠结核延误诊治导致肠梗阻1例[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：623-624.

2014-12-31；

2015-09-06)