高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离应用玻璃体切除联合硅油填充的手术效果分析

郭 隽，刘豪杰，孟祥俊

(大连大学附属中山医院 眼科， 辽宁 大连 116001)

论 著

高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离应用玻璃体切除联合硅油填充的手术效果分析

郭 隽，刘豪杰，孟祥俊

(大连大学附属中山医院 眼科， 辽宁 大连 116001)

目的 探讨玻璃体切除联合硅油填充治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜病变脱离(MHRD)的适应证及治疗效果。方法 选择29例(29只眼)高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者，同时伴有视网膜周边裂孔，行玻璃体切除联合硅油填充及内界膜撕除。术后保持头低位3周，随访6～12个月，其中硅油填充时间3～6个月。观察患眼手术后矫正视力、视网膜复位、黄斑裂孔闭合情况以及并发症。结果 手术后29只眼视网膜完全复位，复位率为100%。视网膜脱离复发1只眼，占3.47%。黄斑裂孔复位闭合11只眼(37.9%)；术后视力提高者26例26只眼(89.7%)，不变者3只眼(10.3%)；术后2周，出现高眼压 4只眼，占13.8%，给予降低眼压药物治疗后眼压控制。硅油取出手术前出现高眼压 2只眼(6.89%)，硅油取出手术后眼压均得到控制。结论 玻璃体切割联合内界膜撕除及硅油填充可在伴有视网膜周边裂孔高度近视黄斑裂孔性视网膜病变脱离患者中获得较高的手术复位率。

高度近视；视网膜脱离；黄斑裂孔；玻璃体切除术；硅油填充

黄斑玻璃体皮质牵引是形成黄斑裂孔的主要原因，常与高度近视眼有关，有研究表明 97.6%的黄斑裂孔性视网膜脱离发生于屈光度>-8.00 D 的高度近视患者[1]。男女比例为1∶3，是高度近视的严重并发症之一，开始多伴后极部血管弓内局限性视网膜脱离，严重会导致全视网膜脱离和增生性视网膜病变，致盲率较高[2]。高度近视眼黄斑裂孔伴视网膜脱离(MHRD)病情复杂,常伴有其它位置的裂孔，可有脉络膜破裂或脉络膜萎缩，治疗难度大，预后较差。近年来采用玻璃体切除联合气体填充取得较好的疗效[3-4]。高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离伴周边部裂孔，气体充填易复发视网膜脱离，为提高手术成功率则选择充填硅油[5]。硅油近于完全的填充作用，可作为眼内的长期填充物，在眼内保留3～6个月或以上，可以降低前增生性玻璃体视网膜病变(PVR)术后低眼压的发生率，硅油可提供清晰、透明的眼内介质，有利于术后眼底补充激光治疗，有文献报告用硅油填充作为初次手术的填充物治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的成功率可以达到100%[6]。本研究对29例合并周边部裂孔的MHRD患者进行玻璃体切割联合内界膜撕除及硅油填充治疗效果进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 对 象

将2012年1月至2014年8月于大连大学附属中山医院眼科住院的高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离行玻璃体切除联合内界膜剥离和硅油充填的患者，共29例29只眼纳入研究，其中男8例, 女21例, 年龄26～79 岁，平均(49.80±12.15)岁。患者入选标准：视力突然下降病史；屈光度≥-10.00 D；眼轴长度>28.00 mm；裂隙灯间接检眼镜散瞳检查、B超检查视网膜脱离；OCT检查显示为黄斑全层裂孔，其中6例患者由于玻璃体混浊、视网膜隆起较高、黄斑裂孔被遮挡等原因未能行OCT检查，由裂隙灯显微镜加90 D前置镜观察发现Watzke征阳性确认；均伴有周边部视网膜裂孔，增生性玻璃体视网膜病变(PVR)≥C级。排除标准：(1)特发性黄斑孔及创伤性黄斑孔导致的视网膜脱离；(2)曾经行视网膜复位手术或玻璃体手术；(3)有眼外伤、青光眼、葡萄膜炎病史及无法矫正的角膜屈光障碍；(4)手术的全身禁忌证及玻璃体手术的眼部禁忌证。

1.2 方 法

所有患者术前均行最佳矫正视力、非接触式眼压计眼压检查、A与B超、裂隙灯显微镜加前置镜及间接眼底镜散瞳检查和光相干断层扫描(opticalcoherencetomographic，OCT)等检查。术后记录患者最佳矫正视力、视网膜复位及黄斑孔闭合情况及术后并发症。

患者术前均签署手术知情同意书，手术由同一位有经验的玻璃体手术医生完成，手术采用标准三通道闭合式经睫状体平坦部玻璃体切除术(PPV)联合硅油充填术。依次切割前部、中央部及后部玻璃体，基底部玻璃体用巩膜顶压方法加压使其暴露并切除干净，尽量完整剥离视网膜前膜，松解被牵拉的视网膜，曲安奈德辅助下剥除黄斑区视网膜内界膜，用全氟化碳液体(重水)压平视网膜，排除视网膜下液，行周边部变性区视网膜及视网膜裂孔眼内激光光凝术，气液交换，充填硅油，术后3～6个月取出硅油。

患者出院1、2、4、6周随访复查1次，此后每1个月随访1次至视网膜完全复位后硅油取出；硅油取出后1、2、4、6周随访复查1次，此后每1个月随访1次至3个月。随访观察患眼矫正视力、视网膜复位情况、黄斑及视网膜裂孔闭合状态以及是否出现手术后并发症。

2 结 果

2.1 视网膜复位率

视网膜复位率100%(29只眼)；黄斑裂孔闭合率37.9%(11只眼)，视网膜脱离复发1只眼，占3.47%。

2.2 术后最佳矫正视力(BCVA)

26例26只眼(89.7%)视力提高，患者术后1个月检查最佳矫正视力平均提高2行，3只眼视力无变化，占10.3%。

2.3 并发症

术中1只眼发生医源性裂孔，占3.45%；5只眼发生影响视力的白内障，占17.2%，取硅油手术时同时行白内障超声乳化摘除。术后2周出现高眼压 4只眼，占13.8%，给予降低眼压药物治疗后眼压控制。硅油取出手术前出现高眼压 2只眼，占6.89%，硅油取出手术后眼压均得到控制。

3 讨 论

黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损。高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离与特发性黄斑裂孔有着相似的发病原因，因玻璃体牵拉引起黄斑部出现全层视网膜裂孔，玻璃体腔的液体通过黄斑裂孔进入视网膜下引起视网膜脱离[7]。高度近视黄斑裂孔视网膜脱离是一种特殊类型的视网膜脱离，由于高度近视的主要特征是眼轴长、后巩膜葡萄肿、视网膜较薄，所以黄斑裂孔不易封闭，视网膜复位率不高[8-10]。常见的治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的手术方式包括：单纯玻璃体腔注气术、巩膜加压术联合玻璃体腔注气术、玻璃体切除联合膨胀气体或硅油填充术。气体充填易复发视网膜脱离，为提高手术成功率则选择充填硅油。硅油可提供清晰、透明的眼内介质，有利于术后眼底补充激光治疗，硅油近于完全的填充作用，可作为这种复杂手术中更为可靠的眼内填充物，视网膜脱离患眼中可见到周边裂孔和黄斑裂孔共存的情况，如高度近视眼患者黄斑部出现裂孔之后，液体由后极部向周边部蔓延，诱发周边部出现裂孔[11]。本组病例中均合并周边视网膜裂孔，增生性玻璃体视网膜病变 (PVR)≥C级。所以均采取长效填充物硅油。硅油填充眼由于填充时间较长，使得黄斑区视网膜与脉络膜保持紧密贴附的时间足够长，因此形成的组织粘连强度也足够强，且可以降低前PVR术后低眼压的发生率。玻璃体手术能有效解除玻璃体的牵拉，使黄斑区的视力得以保存和提高。本组病例手术结果显示术后视网膜复位率能达到100%，黄斑裂孔闭合率是37.9%，说明玻璃体手术能够大大提高视网膜的复位率，但是黄斑裂孔的闭合率不高。Li等[12]研究表明眼轴能影响术后黄斑裂孔大小的变化，眼轴越长，裂孔愈难闭合，患眼眼轴平均为(29.57±2.45)mm，均远远超过人类的正常眼轴。大部分高度近视患者均存在视网膜变薄和脉络膜的萎缩，然而黄斑裂孔的修复主要靠裂孔处网膜收缩移位，角质细胞(Muller细胞)的增生和激活等[13]。因此在合并后巩膜葡萄肿及存在广泛脉络膜一视网膜色素上皮(RPE)萎缩的患者，仍无法获得良好的治疗效果[14]。研究结果显示术后26例26只眼(89.7%)视力有所提高，仍有10.3%术眼术后视力无改善，分析原因，应主要由于黄斑裂孔无法完全复位所致。因此术后视力的提高与黄斑裂孔复位情况密切相关。

本例研究中，玻璃体切除联合硅油填充术后常见的并发症为白内障和继发性青光眼，分析原因及处理方法：白内障的发生与硅油在眼内存留时间长短有关，对已经形成的白内障，可以于取出硅油手术时同时行白内障超声乳化手术处理；继发性青光眼的发生主要有以下几种原因：(1)硅油注入过多致玻璃体腔内的硅油挤压晶状体、虹膜隔前移、前房变浅、房角关闭、瞳孔阻滞，该情况一般在术后第1天即出现，且有眼压逐渐增加的趋势；(2)术后早期眼部的炎症反应，手术刺激造成眼局部血液动力学的变化，局部血流增加，动脉收缩后使更多的毛细血管床开放，白细胞释放炎性介质，使得眼部血管扩张、通透升高，引起血房水屏障异常，大分子蛋白和炎症细胞堵塞小梁网，使小梁网滤过功能降低，致眼压的暂时升高；(3)硅油乳化时，乳化的硅油小滴阻塞前房角，并对小梁网产生毒性作用，造成滤过功能障碍，使房水引流不畅，引起眼压升高；(4)乳化小滴引起慢性炎症反应使房角发生不同程度的前粘连也会引起眼压升高。因此术中应避免硅油注入过多和术后3个月左右取出硅油可预防和处理硅油引起的青光眼及相关并发症。

综上所述，玻璃体切除联合硅油填充治疗高度近视黄斑裂孔伴有周边裂孔的视网膜脱离，术后视力有明显提高，视网膜解剖复位率高，值得临床借鉴

应用。由于本研究样本小，选择病例的适应证局限，随访时间不长，尚需进一步的前瞻性、随机大样本、多中心的研究结果证实。

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Macular hole with retinal detachment in high myopia: therapeutic effect of vitrectomy combined with silicone oil filling

GUO Jun，LIU Hao-jie，MENG Xiang-jun

(DepartmentofOphthalmology，AffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity，Dalian116001，China)

Objective To investigate the indications and therapeutic effect of vitrectomy combined with silicone oil filling in the treatment of macular hole with retinal detachment in high myopia (MHRD). Methods 29 patients (29 eyes) with MHRD were enrolled in the study. The patients also had peripheral retinal hiatus and received vitrectomy combined with silicone oil filling and inner boundary film removal. They were kept head low for 3 weeks and followed up for 6～12 months postoperatively. Silicone oil filling time was 3-6 months. Corrected visual acuity, retinal reposition, macular hole closure and complications were observed for the diseased eye after surgery. Results All 29 patients had complete retinal reposition after surgery with a success rate of 100%. Recurrence of retinal detachment occurred in 1 eye (3.47%). Macular hole was closed in 11 eyes (37.9%), postoperative visual acuity improved in 26 cases (89.7%) and unchanged in 3 cases (10.3%). Two weeks after surgery, 4eyes (13.8%) had high intraocular pressure and were controlled by medications. Two eyes (6.89%) had high intraocular pressure before silicone oil was taken out by surgery and recovered to normal pressure after surgery. Conclusion Vitrectomy combined with silicone oil filling and inner boundary film removal can achieve a high surgery success rate in patients with MHRD.

high myopia; retinal detachment; macular hole; vitrectomy; silicone oil filling

10.11724/jdmu.2015.06.19

郭 隽(1975-), 女, 辽宁大连人，副主任医师。E-mail：dlgj75162003@163.com

R774

A

1671-7295(2015)06-0595-03

郭隽，刘豪杰，孟祥俊. 高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离应用玻璃体切除联合硅油填充的手术效果分析[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：595-597.

2015-10-30；

2015-11-08)