高血压相关的亚临床肾损害评价指标

孙可慧，丁彦春

(1.大连医科大学 七年制2009级, 辽宁 大连 116044; 2.大连医科大学附属第二医院 心内5科, 辽宁 大连 116027)

综 述

高血压相关的亚临床肾损害评价指标

孙可慧1，丁彦春2

(1.大连医科大学 七年制2009级, 辽宁 大连 116044; 2.大连医科大学附属第二医院 心内5科, 辽宁 大连 116027)

早期准确的评估肾功能状态，对延缓和降低高血压肾损害有重要意义。临床上常规血液及尿液检查都正常的情况下，通过应用某些比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，可及时和准确的评估肾功能情况。本文就评价高血压相关的亚临床肾损害的一些指标进行综述。

高血压；亚临床肾损害；评价指标

肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，主要表现为肾单位萎缩、肾小球动脉硬化等，严重可诱发肾功能衰竭从而威胁生命。传统的肾功能损害的检查方法有血肌酐、尿素氮及尿常规的蛋白定性，这些指标一般只能在肾脏损害超过约50%才升高，而此时患者的肾功能损害已难以恢复，呈不可逆状态。研究表明高血压相关的亚临床靶器官损害与心血管事件的发生显著相关，对高血压亚临床靶器官损害的检测不仅有助于对患者进行总心血管危险的量化分级，也有助于监测治疗对患者心血管的保护作用。所以通过一些临床方法尽早发现高血压的早期肾损害并进行及时的治疗显得尤为重要。目前研究显示，可通过多种方法对高血压相关的亚临床肾损害进行评估。

1 实验室检查

1.1 血清胱抑素C(CysC)

血清胱抑素C(CysC)是一种胱蛋白酶抑制剂，由122个氨基酸组成，相对分子质量小，且仅能被肾小球滤过，在肾小管重吸收后被完全代谢，不返回血液，所以，血中CysC的浓度由肾小球滤过功能所决定，当肾小球出现轻微损伤时CysC即可以升高，且随疾病病情的加重而逐渐升高，并且人类几乎所有的有核细胞都可以产生CysC，无组织学特异性，生成速度恒定，与年龄、性别、饮食、肌肉量、肿瘤等多种因素无明显关系。目前认为，CysC是迄今基本满足理想肾小球滤过率标志物要求的内源性物质[1]，是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性、特异性高的指标。已有研究证实血CysC对于高血压早期肾损害的判断，优于血肌酐及尿素氮，与尿微量白蛋白敏感性相仿或更敏感[2]。魏丽丽等[3]发现CysC诊断高血压患者早期肾损害的最佳临界点为0.85mg/L，当其>0.85mg/L时，考虑可能已经存在高血压早期肾功能减退。

1.2 尿微量白蛋白(UmALB)

尿微量白蛋白(UmALB)是肝脏合成的一种尿蛋白，它无法通过肾小球滤过膜，同时近曲小管对其又具有较高的重吸收率，所以在健康人尿中浓度极低。当肾小球滤过膜受损时，蛋白质滤过屏障分子筛遭到破坏，通透性增加，UmALB浓度升高，因此其浓度的变化可反映肾小球的早期损伤，UmALB检测是目前公认诊断肾脏早期损害的灵敏指标之一。但由于其属于尿检指标，浓度易受机体尿液浓缩与稀释作用、尿路感染、经期及运动等因素的影响，并且临床上对UmALB的检测通常是收集24h的尿液，测定时间间隔较长,样本容易受到外界因素影响,可导致测定结果受到干扰。所以为了降低误差，采用尿肌酐(Ucr)作为矫正UmALB的预测指标，即尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)，由于UmALB与Ucr的排出量均受相同的因素影响而产生波动，所以在个体中两者比值则保持相对恒定，即个体中ACR比值保持稳定，可准确地反映肾损伤的情况[4]。佘吉佳[5]发现在肾损伤的敏感性比较中，ACR的阳性率高于UmALB，差别有统计学意义。同时，也可以将UmALB与其他指标，如CysC、尿β微球蛋白等联合监测，可以提高高血压早期肾损害检出的阳性率[6]。

1.3 α1、β2微球蛋白(α1-MG，β2-MG)

α1、β2微球蛋白(α1-MG，β2-MG)均是由淋巴细胞及其他有核细胞分泌产生的小分子球蛋白。正常情况下，两者可自由通过肾小球滤过膜，进而通过近曲小管重吸收，转运至溶解体降解为氨基酸。血中α1-MG和β2-MG含量升高反映肾小球滤过功能受损，而尿中α1-MG和β2-MG含量升高反映肾小球及肾小管功能受损。国内外均有文献报道测定血、尿β2-MG已被公认为反应肾小球滤过功能和近端肾小管重吸收功能的敏感和特异的指标。但是也有研究表明：α1-MG比β2-MG更易受肾小球滤过膜的影响，所以血α1-MG比血β2-MG更能早期的反映肾小球滤过功能受损，同时，肾小管对α1-MG的重吸收障碍先于β2-MG，并且β2-MG易受尿液酸碱度的影响，所以尿α1-MG的诊断敏感性也优于尿β2-MG[7]。Christensen[8]报道尿β2-MG与高血压病情有关,新近发生严重高血压病的患者尿β2-MG排出增加,但血压控制后又会减少。

1.4 血清视黄醇结合蛋白(Retinol-Binding Protein，RBP)

血清视黄醇结合蛋白(RBP)是一种由脂肪细胞分泌的蛋白质，是一种新的循环性的脂肪因子。有研究显示测定RBP含量能早期发现肾小管的功能损害，并能预测肾近曲小管的损害程度[9]。目前RBP广泛应用于监测糖尿病的早期肾损害，但是其关于高血压性肾损害方面的研究较少。

1.5 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl- D- glucosaminidase，NAG酶)

N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)是一种广泛分布于机体各组织中的溶酶体酶，但是在肾脏近端肾小管中含量最高。正常情况下，血中NAG酶不能通过肾小球滤过经尿中排泄，当肾小管上皮细胞变性坏死时，细胞内的NAG酶就会释放到尿中。同时，肾小管对缺血性损害的反应远敏感于肾小球，所以尿中NAG酶含量升高，可直接反映肾实质早期的损伤[10]。

1.6 尿转铁蛋白(UTRF)

尿转铁蛋白(UTRF)是转运铁分子蛋白的中分子蛋白质，在正常情况下带负电荷，受肾脏滤过膜负电荷屏障的静电同性排斥作用，不能滤过，所以UTRF含量极低，但是当在病理状态下，滤过膜负电荷下降时，TRF可进入原尿。刘津等[6]在123例早期肾损害者中发现，UTRF的阳性率高于其余尿微量特定蛋白。

2 彩色多普勒超声肾血流检测

彩色多普勒超声是一种无创，可重复性高的检查措施，能够观察肾脏动脉血液的充盈情况，进而判断各级肾动脉有无硬化或狭窄。常用的观察指标是肾动脉阻力指数(RI)，它与血管弹性及肾间质有关，不受观察角度影响，能够较好的反映肾小血管的流量及肾血管床的阻力[11]。陈静等[12]发现原发性高血压患者血流指标的异常以叶间动脉最为明显，考虑原因可能是叶间动脉更靠近肾实质，所以易表现出肾血流灌注的状态，并且高血压对肾血管的影响首先发生在肾脏中较小动脉而不是分支较粗的动脉，因此临床上常检测叶间动脉的RI。Bruno RM等[13]研究发现，肾动脉RI是一个早期发现在高血压患者中血管变化的指标，甚至早于尿微量白蛋白。正常人肾动脉RI为0.55～0.70，肾动脉RI超过0.70即可以诊断为肾动脉硬化，但临床中早期高血压患者肾动脉RI>0.7的患者很少，张方亮等[14]考虑在早期高血压患者肾小叶间动脉RI>0.6的患者已经存在靶器官损害。另外，Afsar等[15]发现，肾动脉RI在非勺型高血压患者明显高于勺型高血压患者，考虑非勺型高血压患者更易引起靶器官损害。

3 肾动态显像

肾小球滤过率(GFR)即双肾在单位时间内生成的超滤液量，是评价肾功能的敏感指标。临床上用来计算GFR的方法较多，其中肾动态显像不仅能够结合身高、体质量等参数准确的计算GFR，并且可以动态的观察双肾血流、滤过及排泄状态。杨自更等[16]发现在尿微量白蛋白及24h尿蛋白阴性时，大多数高血压患者通过肾动态显像已出现峰值下降、峰时延长以及GFR下降表现。熊燕等[17]发现在某些早期糖尿病患者中，尿微量白蛋白及肌酐未见异常时，总肾和分肾的GFR即可出现异常。因此考虑肾动态显像可以通过检查患者左右肾的GFR差异，能够在GFR总值尚在正常范围内时，比传统的方法更灵敏的发现早期肾功能受损情况。但国内外关于早期高血压患者的肾动态显像分肾方面的研究暂无。

4 动态血压监测

临床常对高血压患者进行24h的血压监测，观察其一天的血压波动情况。有研究表明动态血压监测后所得的某些参数可对高血压早期肾损害提供诊断依据。血压变异性(BPV)是指血压随机体的生理节奏或外界环境的变化所表现出的明显波动性。早有研究显示原发性高血压患者血压变异性与某些实验室指标例如24h尿微量白蛋白及胱抑素C呈显著正相关。苏定冯[18]对去窦弓神经的鼠模型研究发现，单纯的血压变异性升高可以导致靶器官损害，但是目前尚没有证据证明血压变异性直接参与了肾脏的损伤。对称动态动脉硬化指数(S-AASI)是由动态血压监测数据计算出能够反映动脉硬化程度的指数。当动脉弹性好时，S-AASI趋向于1，动脉硬化程度重时，S-AASI趋向于0，并且此参数不受患者年龄、性别及夜间血压下降等因素影响，是临床评价动脉硬化的有效指标。Robles等[19]发现S-AASI与肌酐、尿微量白蛋白、内生肌酐清除率明显相关。郭皓等[20]发现S-AASI每升高0.01，尿微量白蛋白升高0.80 mg/L，胱抑素C升高0.02 mg/L，eGFR下降1.58 mL/(min·1.73 m2)，因此推测S-AASI可以预测高血压的早期肾损害。

高血压所致的肾损害与高血压的严重程度及持续时间等密切相关。近年来，由高血压所致肾损害最终导致终末期肾病的患者逐年增多。高血压早期肾损害患者如果及时准确的诊断并采取有效治疗手段，是可以逆转肾功能的损伤。因此，早期准确的评估肾功能状态，对延缓和降低高血压肾损害有重要意义。

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Evaluation of hypertension-related subclinical renal damage

SUN Ke-hui1，DING Yan-chun2

(1.Grade2009ofSeven-YearProgramofDalianMedicalUniversity,Dalian116044,China; 2.TheFifthDepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

The early and accurate assessment of renal functional is important for postponing and reducing hypertensive renal damage. In clinical practice, when routine blood and urine tests are normal, several examinations with higher sensitivity can still show some abnormalities and thus be used to evaluate renal function timely and accurately. Some indicators for the evaluation of hypertension-related subclinical renal damage are reviewed in this paper.

hypertension；subclinical renal damage；evaluation index

10.11724/jdmu.2015.06.25

孙可慧(1992-)，女，辽宁盘锦人，七年制学生。E-mail：kehui_1992@yeah.net

丁彦春,副教授。E-mail：yanchunding@aliyun.com

R544.1

A

1671-7295(2015)06-0619-04

孙可慧，丁彦春. 高血压相关的亚临床肾损害评价指标[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：619-622.

2015-04-27；

2015-11-07)