我院1例大额费用住院病例用药合理性分析

2015-03-22龙远华刘同华

中国药业 2015年2期

关键词：大额入院费用

王欢，龙远华，刘同华

（中国人民解放军第三军医大学新桥医院药学部，重庆 400037）

我院1例大额费用住院病例用药合理性分析

王欢，龙远华，刘同华

（中国人民解放军第三军医大学新桥医院药学部，重庆 400037）

医疗费用的过度增长已引起人们的极大关注，同时也是住院患者和家属最关心的问题。住院费用偏高往往会造成患者家庭的严重经济负担，更有可能会引发患者与医院的矛盾。药师有必要、有责任对大额费用住院病例的用药合理性进行分析，以促进临床合理用药。该文从用药金额及用药时间对医院1例大额费用住院病例（住院费用为236 431.61元，药品费用为155 206.02元，药品费用占住院费用的65.65%）进行用药合理性分析，结果此患者住院用药基本合理。

大额费用住院病例；药品金额；合理用药

医学新技术的不断发展，昂贵仪器设备的使用，医疗服务需求的不断增长，人口趋于老龄化及疾病谱的改变，使得住院患者的费用呈现快速上涨的趋势，过度医疗现象引起了患者及社会的关注［1］。药品费用是患者住院治疗费用的主要组成部分，临床数万元以上住院费用的病例（在此称之为大额费用住院病例）已不罕见，且数量逐年增多。因此，对大额费用住院病例用药合理性的分析是促进临床合理治疗的关键。现就我院1例大额费用住院病例的用药情况进行分析，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，75岁，住院58 d。因咳嗽、咳痰伴发热10 d入院。入院前已经过文丘里面罩吸氧、头孢米诺抗感染、抑酸、祛痰、平喘、静脉营养等治疗后曾有好转，后再次出现发热，伴寒战，体温39.2℃，考虑误吸可能性大。入院前2 d患者精神极差，逐渐呼之不应，为进一步诊治收入院。既往确诊帕金森综合征3年，长期口服美多巴125 mg、每日3次治疗；7个月前因摔倒致左侧股骨骨折，未行手术治疗，长期卧床，半个月前开始不能言语。入院诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱、低蛋白血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征可能、帕金森综合征、骨折后、脑积水。入院后诊断重症肺炎，予美罗培南、万古霉素、氟康唑抗感染治疗，予抑酸、补液、营养支持等治疗。因患者有胃肠道出血，未予抗凝治疗。入院次日采集痰标本，涂片结果为真菌孢子、凝固酶阴性葡萄球菌，痰培养为白色假丝酵母菌，维持原方案抗感染。治疗7 d后改为左氧氟沙星、氨曲南、氟康唑、万古霉素抗感染，因患者体温仍高，4 d后停用左氧氟沙星、氨曲南，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，体温波动在36.8～38.8℃，间断复查血常规示白细胞正常、中性粒细胞比波动在74%～92%。第2次痰培养为全耐药鲍曼不动杆菌，第3次痰培养（7 d后）未见肺炎克雷伯杆菌，逐渐停用万古霉素和头孢哌酮钠舒巴坦钠、氟康唑，并加用头孢米诺抗感染治疗。后复查降钙素原（PCT）0.53 ng／mL，痰培养为鲍曼不动杆菌、白色假丝酵母菌，考虑仍存在感染，加用依替米星抗感染治疗，仍间断发热，7 d后将依替米星更换为哌拉西林钠他唑巴坦钠5 g，每8 h 1次抗感染治疗，体温波动在37.3～38.2℃，复查胸部X线摄片示较前好转，复查PCT 0.12 ng／mL，停用哌拉西林钠舒巴坦钠，最高体温37.8℃。患者间断有胃肠道出血，予泮托拉唑钠抑酸及凝血酶、血凝酶、云南白药等止血治疗，予鼻饲肠内营养混悬液治疗；同时予祛痰、平喘、利尿、营养支持、调整电解质等治疗，治愈出院。

2 住院药品费用统计与分析

2.1 统计

患者住院费用为236 431.61元，药品费用为155 206.02元，药品费用占住院费用的65.65%。患者住院58 d，每日平均药品费用为2 675.97元。计算单品种药品的费用（按通用名合并计算，不同厂家的同一品种费用相加），得到排名前10的药品品种及其构成比，见表1。

表1 单品种药品费用排名前10的药品

再分类计算各类药品费用占住院总药费的比例，排名前6位的药品类别分别为营养支持药物39 043.79元（占25.16%），抗感染药物30 051.92元（占19.36%），消化系统药物15 158.40元（占9.77%），血液系统药物13621.05元（占8.78%），呼吸系统药物12601.58元（占8.12%），神经系统药物11695.4元（占7.54%）。

2.2 综合用药分析

主要根据药品说明书和各疾病的诊治指南，参阅病历的病程记录和各项检验、检查结果，对整个治疗过程进行用药合理性评价，主要对金额较大的各系统用药及超药品说明书范围给药的情况进行评述。

营养支持类药物：患者入院时呼之不应，重症肺炎诊断明确，血生化提示低蛋白血症，且为老年骨折后，根据《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》、《欧洲重症患者肠内营养指南（2006）》与《欧洲重症患者肠外营养指南（2009）》，需要给予营养支持。针对该患者临床不同时期采用了不同的营养支持方案，包括肠内营养、肠外营养及肠内肠外联合营养的方案。在肠内营养制剂中，肠内营养乳剂使用金额排名第7。其药品说明书规定，用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍患者，包括创伤或颅面部、颈部手术后患者。该患者使用此药补充蛋白质，有用药指征。肠外营养制剂的使用金额虽排名第1，但其与碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质及微量元素组成肠外营养液（TPN），从中心静脉匀速输注，并根据患者每日所需热卡调整剂量。所用药物亦符合指南推荐，也针对了患者的临床需求给药，属合理用药。

抗感染药物：入院后结合患者体征及血常规（以中性粒细胞升高为主），首先考虑肺部感染可能性大，给予强效、全覆盖的万古霉素、氟康唑、美罗培南抗感染治疗。绝大多数重症肺炎是多菌混合感染，且具有一定耐药性。因此，治疗重症肺炎的抗菌药物必须早期、及时、全面覆盖可能致病的细菌。该初始治疗方案以检查结果为依据，覆盖了除非典型病原菌外的病原体，符合治疗原则，且患者症状逐渐好转。住院期间，为明确病原菌，避免不适当的抗菌药物治疗所导致的严重后果，不断地收集了患者的血和痰标本进行细菌培养，并根据患者的体征和药物敏感性试验结果，及时调整抗菌药物品种，最后停用抗菌药物。患者入院以来，间断低热，体温波动在36～38.4℃，用药调整与患者的体温变化关联性不大，故怀疑药物热，后停用所有抗菌药物；2 d后查PCT 0.43 ng／mL，提示局部感染，继续抗感染治疗，先后予依替米星和哌拉西林舒巴坦治疗，在出院前7 d患者病情稳定，白细胞、中性粒细胞计数不高，停用所有抗菌药物。整个抗感染治疗过程以患者病情和各种检查指标为依据，患者最后好转出院，治疗方案合理。

消化系统药物：患者在治疗过程中出现了应激性溃疡、肠道菌群失调，故加用了注射用还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、复方甘草酸苷、门冬氨酸鸟氨酸进行保肝治疗，加用碳酸氢钠片、雷尼替丁、奥美拉唑等药物抗溃疡治疗，针对肠道菌群失调应用了枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗。因此，消化系统药物的应用符合用药指征。

血液系统药物：患者自入院以来，胃液潜血检查结果几乎一直呈阳性，故凝血酶和血凝酶的使用几乎贯穿整个住院期间。凝血酶粉针的用药浓度100 U／mL，为合理用药浓度，该项虽花费较多，但有明确用药指征，属合理用药。

其他：该患者使用的氨溴索费用也比较高，入院后持续用药直至出院。其中前39 d的给药剂量明显不符合药品说明书的用法、用量，但有文献指出，大剂量氨溴索对于减轻肺部呼吸道炎症，对于提高肺部、呼吸道、抗菌药物的活性，以及增强抗菌治疗效果均有更好的作用［2］。

用药分析显示，整个住院期间，患者用药基本合理，药品各类别的费用比例基本符合患者的治疗特点；保肝药的使用稍欠用药指征和病程记录；中药注射剂所占比例不小，利弊有待分析；使用临床大剂量的盐酸氨溴索是否合理，有待大样本对照试验证实。我国社区获得性肺炎（CAP）住院费用中药品费用所占比例最大［3］，该患者的药品费用比例为65.65%，符合相关文献的报道。该患者的头孢哌酮钠舒巴坦钠用药12 d，金额排名在第8名，符合相关文献关于头孢类抗菌药物的报道。头孢类抗菌药物在医院临床使用是最多的，其药品价格都相对较高［4］，但金额高并不代表用药不合理。综上分析，该大额住院病例的用药基本合理。