临床航空医学的思维模式和工作方法

徐先荣

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

临床航空医学的思维模式和工作方法

Thinking mode and performance means of clinical aviation medicine

徐先荣

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

［专题组稿专家简介］徐先荣，全军临床航空医学中心主任、主任医师，解放军医学院、第四军医大学硕士研究生导师。主持起草了我国首部《职业性航空病诊断标准》，提出的“鼻窦气压伤临床路径”为我国第一个航空医学临床路径。发表论文270余篇，获军队科技进步一等奖1项、二等奖4项，获国家发明专利、实用新型专利和外观设计专利各1项。作为航天员选拔专家组成员，全程参与了我国航天员教练员、首批预备航天员、首批女预备航天员和第二批预备航天员的选拔。为空军总医院临床航空医学首席专家，担任中华航空航天医学专业委员会、全军航空航天医学委员会常委，《中华航空航天医学杂志》、《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《听力学与言语疾病杂志》等杂志编委。

飞行员；航空医学；诊疗模式；方法

临床航空医学是从事航空性病症的发病机制、诊断治疗、预防措施、医学鉴定的研究和实践，飞行人员临床身心疾病的诊断治疗、航空医学鉴定及身心疾病与飞行之间相互关系的研究和实践，飞行学员医学选拔、飞行人员改装体检、航天员临床医学选拔的实践和研究的航空医学分支学科[1]。临床航空医学源于临床医学，很大程度也依赖于临床医学，但它不同于普通临床医学。然而，有的临床航卫人员，特别是刚从普通医学转岗从事临床航空医学的航卫人员，对此还没有准确把握，致使在飞行人员疾病诊治和医学鉴定中发生一些偏差。为此，笔者结合多年工作实践中发现的问题，谈谈临床航空医学的思维模式和工作方法，供同道们参考。

1 飞行学员医学选拔

飞行人员特别是军事飞行人员是一个神秘的群体，社会大众对他们知之甚少，常常将他们当做“超人”。因此，飞行学员医学选拔时较其他行业有更高的淘汰率，常被放大为“要想当飞行员，身上连一点伤疤都不能有”。这种误传给没有经验的参与招飞体检的航卫人员造成潜移默化的影响，容易给他们造成“标准掌握得越严格越好”的印象。事实上，在招收飞行学员医学选拔时，除了按照相应的体格检查标准排除疾病外，更多关注的是与飞行相关的特殊功能和心理品质[2]。而且，高素质的文化修养对于心理品质的养成和飞行技能的掌握，具有举足轻重的作用。随着社会的发展、航空武器装备的发展和临床医学的进步，过去对身体过于严格的选拔要求正在发生改变。比如，既往在招飞体检时淘汰率很高的鼻中隔偏曲，现可以通过手术矫正后得以解决，使合格率得以明显提高[3]；屈光不正经手术矫治后入选并经实践检验对飞行无影响的案例也有报道[4]。因此，飞行学员医学选拔应注意以下几点：1)重视心理学选拔，并将其作为优先选拔项目。笔者在北约国家和东南亚国家考察时，均见其将心理学选拔作为优先选拔项目，不具备飞行心理学品质的，不管其身体状况，均予以淘汰，心理选拔合格者再进入体检阶段。2)重视文化成绩，提高选拔门槛。有利于飞行学员对基本飞行技能、现代航空武器装备的理解和娴熟应用。在发达国家，本科教育已经成为国民基础教育，飞行员选拔是在完成国民基础教育阶段进行，值得我们借鉴。3)重视现役飞行人员停飞疾病谱研究，循证招飞体检的正反经验。我军飞行人员的停飞疾病谱中，由社会-心理因素参与的功能性疾病停飞所占比例较高[5-7]，与外军器质性疾病停飞所占比例较高有明显不同[8-11]。因此，改善心理学选拔具有一定的循证医学证据。4)重视收集临床新技术、新疗法对飞行人(学)员所患疾病诊疗效果和医学鉴定结论的随访资料[3-4,12-13]，为修改招飞体检标准提供循证医学证据。

2 飞行人员疾病诊治

飞行人员大多数处于青壮年期，经过了严格的医学选拔、有规定的体能训练、有定期的体检制度等，从整体上说是一个生机勃勃的群体，这样容易给没有经验的航卫人员造成“飞行人员个个身强力壮，不会患什么大病”的印象。事实上，除了先天性疾病在飞行人员中罕见外[12-13]，其他临床疾病虽然每种疾病的例数少，但疾病谱却较广，且还存在飞行人员的特发病-航空性病症[5-11]。不能将飞行人员这个生机勃勃的群体和有主诉的个体等同对待，防止将对群体的判断作为对每一个体的结论。因此，飞行人员的疾病诊治应当注意以下几点：1)认真对待飞行人员的每一个主诉，进行规范系统的查体和必要的检查，切勿在没有详细询问和查体的情况下“先入为主”地做出“没问题”的结论，这是导致飞行人员疾病漏诊误诊的重要原因[14]。我们曾遇1例高性能战斗机飞行员因溃疡病住院期间，在大查房时不经意地说“偶有无规律头痛”，我们立刻进行病史追问和检查，结果发现一个2.7 cm×2.0 cm×1.5 cm大小的垂体瘤，避免了飞行员继续带瘤飞行[15]。2)对某些复杂或特殊疾病的诊治，不能采取“走哪算哪”的态度，而应进行前瞻性设计，尽可能地做到既能治愈疾病，又能使飞行人员重返蓝天。为此，笔者提出飞行人员特殊案例处置原则。以单座歼击机飞行员特殊案例为例，包括查阅文献(含临床医学和航空医学双文献)，提出针对恢复飞行的前瞻性诊治(选择既能明确诊断和治愈疾病，又能最大程度地保护脏器功能，特别是与飞行相关特殊功能的最佳方法)，初期鉴定(通常为暂时飞行不合格，地面康复观察)，初期随访(通常为返院复查疾病有无复发，并对与飞行相关的特殊功能进行评价)，中期鉴定(通常为教练机双座飞行合格，带飞观察)，中期随访(通常为再次返院复查机体状况，并对特殊功能再评价)，后期鉴定(通常为单座飞行合格观察)，后期随访(通常为解除限制的全面评价)，终期鉴定(通常为回归正常状态)。对良性疾病有些步骤可简化，但恶性肿瘤应严格遵循上述原则[16]。近年来，我们按此原则处置，使许多面临可能停飞的飞行人员重返蓝天[12-13,16-19]。3)对伤病飞行人员所采用的诊断或治疗措施，应尽可能保护与飞行相关的特殊功能，并在治疗结束、医学鉴定之前进行特殊功能评价[12-13,16-17]。即使是临床常见的疾病，无论疾病本身或是诊断、治疗涉及到特殊功能，也应在适当时机进行模拟飞行的特殊功能评价，为医学鉴定提供可靠依据[20-21]。

3 航空医学鉴定

飞行人员职业航空医学鉴定(简称医学鉴定)，是针对飞行安全及执行训练和作战任务，对其身心状况的岗位胜任能力做出的客观评价[1]。在国内航空医学界，很长一段时间将“健康鉴定”与“医学鉴定”等同使用[22]，甚至在医院和疗养机构的组织构架中采用的是“飞行人员健康鉴定委员会”而不是“飞行人员医学鉴定委员会”的名称。这样容易给没有经验的航卫人员造成飞行人员的医学鉴定是“对其健康状况的评价”的印象。事实上，在飞行人员年度体检时，将其健康状况分为甲(身体健康，或急性病治愈后身体完全康复，或慢性病治愈后超过6个月，对飞行无影响)、乙(慢性病治愈后未到6个月，对飞行一般无影响，但对某些科目需做适当限制)、丙(患病需住院治疗或者需地面观察)、丁(身体状况不适合飞行，需做停飞处理) 4级。而医学鉴定结论则分为飞行合格、暂时飞行不合格和飞行不合格3类。可见，“医学鉴定”与“健康鉴定”并不完全相同。比如一位身高1.82 m的飞行学员全身体检无异常，诊断为健康(甲类身体)，但在高性能武装直升机飞行员改装体检时因其未达到人-机工效学要求而结论为飞行不合格[23]；另一名飞行员患冠心病置入支架1枚，经地面观察1年，病情稳定，诊断为冠心病支架术后(乙类身体)，该飞行员如驾驶运输机，则可结论为飞行合格(不担任机长、1年后返院复查)；但如其驾驶的是高性能歼击机，则只能结论为飞行不合格[24]。因此，医学鉴定应当注意：1)是对飞行人员所飞机种和所承担飞行工作的岗位胜任能力的医学评价[1]。2)飞行不合格并不一定是不健康，比如身体健康但不能满足人-机工效学要求[23]，或空中不能达到特殊功能要求(加速度耐力不良)[6]。3)飞行合格也不一定是健康，比如结论为飞行合格的冠心病飞行人员[25]。

4 临床航空医学科研

临床航空医学科研包括临床研究和临床实验研究。前者主要是飞行人员疾病诊治的内容，但不仅仅是临床医学层面的疾病诊治。笔者在为《中华航空航天医学杂志》、《空军医学杂志》审稿及本刊航空医学组稿过程中发现，没有经验的航卫人员在撰写临床航空医学论文时，除了临床资料中能看见飞行职务(专业)、飞行机种、飞行时间等一般航空医学要素外，其他描述均与普通临床医学论文没有差异。在病史中看不出疾病对飞行安全影响的描述，在疾病诊治过程中看不出针对未来恢复飞行应采取的前瞻性设计，在做出的飞行合格或(暂时)飞行不合格的结论中，看不出有关飞行对疾病有无影响和疾病对飞行安全有无影响的分析，在讨论部分看不出对临床航空医学的借鉴和指导意义。临床实验研究目前还仅限于在大的医疗单位开展[26-28]。因此，临床航空医学科研应当注意：1)将科研和飞行人员的医疗同步进行，要有前瞻性设计。要学会“拿来主义”，尽可能将普通临床医学积累的成熟先进的诊疗技术和方法，用于飞行人员的疾病诊治，结合航空医学理论，提出一套全新的前瞻性诊疗和鉴定方案[12-13,16-17]。2)重视随访。普通临床医学的先进诊疗技术和方法是否适合在飞行人员中普遍推广，需长时间随访获得循证医学证据，方可写入航空医学鉴定标准中[24，29-30]。3)重视临床实验研究。根据临床航空医学工作中发现的问题，模拟航空飞行环境的缺氧、低气压、加速度、噪声和振动、辐射等特色要素进行实验研究，对阐明航空性疾病的发病机制和防控措施[26-28,31]，或临床疾病与飞行之间的相互关系具有重要作用[24,32-36]。

5 临床航空医学教学

由于临床航空医学的学科特殊性，与普通临床医学的专科教学有很大区别。如果将普通临床专科教学比作纵向教学，则临床航空医学的教学既有纵向教学，又有横向教学，且后者所占比例较高。这给没有经验的授课者及没有经验的听课者都带来较大困惑，有一种“无从下手”的感觉。事实上，由于临床航空医学涉及的普通临床学科较多，在纵向教学时，可参考全科医师的教学模式进行。而横向教学时，应当对涉及临床航卫保障的法规，特别是各类涉及飞行结论的医学鉴定标准进行分类教学。因为临床航空医学的核心是医学鉴定，它既关乎着部队战斗力的生成和维护，又关乎着飞行安全，其尺度的把握责任重大。因此，笔者建议将航空医学标准分为飞行学员医学选拔标准[2]，飞行学员体格检查标准[37]，飞行员临时停飞医学标准[38]，飞行人员基本体格检查标准[39]，不同机种飞行员体格检查标准[23-24]，飞行人员专项医学检查标准[40-42]，及民航和外军标准[43-47]。这样，授课者和听课者都容易理清思路，便于理解和掌握。

6 临床航空医学展望

虽然临床航空医学起步晚，至今学科定位尚未最终确定。但经过建国以来的逐步形成和发展，特别是总部在首批组建全军医学专科中心时即批准我院成立航空病研究中心(随着任务扩展和职能扩大，于2000年专科中心验收时更名为全军临床航空医学中心)，能使一批经过专业培训、热爱这一事业的医务人员，专心致志地从事飞行人员的疾病诊治和医学鉴定工作。全军实行新的联勤体制后，我中心成为全军飞行人员疑难复杂疾病诊治和医学鉴定最高转诊单位和航空护理示范基地。临床航空医学的最大优势就是它具有制度保障的随访机制，使我中心收集和保存了大量具有循证医学证据的资料，如眩晕治愈恢复飞行30年、腰椎狭部裂改装体检飞行合格13年、恶性肿瘤治愈恢复飞行10年并仍在飞行等各种随访案例。笔者曾在不同场合表示，临床航空医学在循证医学方面应当走在各学科的前列。此外，在学科融合和军民融合方面，临床航空医学也应该有较大作为。由于使命和责任所致，我们中心常态化由不同临床学科的专家(包括院内外和军内外专家)和航空医学专家进行飞行人员疾病诊疗和医学鉴定讨论，使我们有条件进行学科融合，医院最新成立的航空航天眩晕诊疗研究中心就是由有航空医学、耳鼻喉科、神经科、老年医学、急诊医学、医学影像学等两种以上背景的医务人员构成的全新的眩晕医学团队。而在中心的建设过程中，不断吸收普通民用临床医学的最新成果为我军飞行人员服务，也不断地将军事临床航空医学的研究成果，用于为普通大众服务。只要我们从航空兵部队到疗养机构，从设有空勤科的联勤医院到海空军总医院的纵向航空医学保障网络，及医疗机构的空勤科到各相关专科的横向航空医学保障网络(在我院是由空勤科和7个航空航天诊疗研究中心构成)的医务人员，能够确立正确的思维方式和工作方法，临床航空医学就能在航空兵部队战斗力的生成和维护中发挥更大作用，使学科建设迈上更高的层次。

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R 85

A

2095-5227(2015)01-0001-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.001

时间：2014-11-02 10:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141102.1050.002.html

2014-10-08

空军后勤部资助项目(BKJ10J054)

Supported by the Foundation of Logistics of Chinese Air Force(BKJ10J054)

徐先荣，男，主任医师，主任，教授，空军总医院全军临床航空医学首席专家。Email: xuxianrongkz@sina.com