定时发热治验

郑奇瑞 岳仁宋

（成都中医药大学临床医学院2009级本硕连读研究生·610075）

定时发热病人临床较少见，现举一所见定时发热验案，初因误辩为阳虚发热诊治无效，后详辩为阴虚发热诊治痊愈收功。在临床诊疗中，我们应该深明阳虚发热与阴虚发热之机理，抓住其主要临床表现，对症处方用药。

1 病案

患者腾某，男，71岁，2014年12月因“定时发热1周”就诊。1周前患者无明显诱因出现发热，发热自19:00左右开始，至 21:00左右身热自退，发热期间自测体温波动在37.5℃～38.5℃，并且1周来发热俱呈上述时间规律。患者诉期间曾自行服用治感冒药后（具体不详），发热症状无缓解。患者为求系统治疗，特来我院门诊就诊，门诊以“发热待诊”收入住院。入院完善相关辅助检查：血常规：中性粒细胞百分比：81.5%、淋巴细胞数：0.64×10～9/L、全血C反应蛋白：156mg/L；血浆降钙素原：0.1ng/mL；门冬氨酸氨基转移酶：41U/L、羟丁酸脱氢酶：70U/L；胸部增强CT：双肺下叶少许纤维化灶；二便常规、自身免疫抗体谱、肿瘤标志物未见明显异常；PDD实验：阴性。给予补液、保肝、静滴抗生素等治疗后复查血象、肝功指标基本恢复正常，但定时发热症状无好转。思中医治疗不明原因发热有独特优势，遂予以中医药辩证治疗。患者症见：神清，精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘐，少气懒言，语声低微，四肢酸软乏力，每天约19:00～21:00定时发热，体温波动在37.5℃～38.5℃，发热时心中懊侬烦躁，夜间少寐多梦，不思饮食，不伴汗出，纳差，不思饮食，无口干、口苦，无恶寒畏风，无咳嗽咯痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌心累，无腹痛等症，小便颜色较黄，大便正常，舌质微红，舌苔黄腻，主要集中在舌根部，脉虚微数。中医诊断：内伤发热；因脾主四肢，脾虚生化乏源，脏腑经络无以为养，则体倦肢软，四肢酸软不适，面色萎黄，纳差，少气懒言，语声低微；清阳不升，陷于下焦，郁遏不达而致发热、热势不高，小便次频色黄。一诊辩证为：阳虚发热，处方予以补中益气汤加减：生晒参20g，黄芪60g，炙甘草20g，白术15g，当归15g，陈皮15g，升麻15g，柴胡15g，茯苓15g，车前草15g，焦山楂10g ，建曲30g。水煎服，每日1剂。服用6剂后患者定时发热无明显改善。二诊：因前方未效，思本案患者发热时间规律特点明显，恍悟正是中医所谓之“潮热”，盛衰起伏如潮水涨落,一日一次,按时而发,按时而止，乃是阴虚的典型表现。再详细询问病史，患者患病前长期服用多种保健类药物（具体不详），考虑患者过食温燥补品而致阴液耗损，阴虚则阳失制约而相对偏亢，即阴不足而阳相对有余，从而表现为一派热象，即阴虚发热。因其非阳热有余，非邪正相争，而是虚热内生，故临床多表现为低热。人体卫阳之气，日行于表，夜入于里，阴虚阳本偏亢，入夜阳气入于阴，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热，昼则卫气行于阳,表无阳热之邪,故昼静身凉，故表现为潮热。阴液过度耗伤则无汗、小便黄。心藏神，肝藏魂，心阴虚而虚热内扰，致心不藏神则心烦少寐，肝阴虚而虚热内扰，致魂不守舍，则多梦。舌红脉虚数正合阴虚热象之征。察其舌苔主要集中在舌根部，考虑主要为下焦肝肾阴虚兼心阴不足。遂予以青蒿鳖甲汤合栀子豉汤加减：青蒿30g，鳖甲15g，生地黄30g，丹皮15g，知母15g，栀子10g，淡豆豉10g，茯苓15g，酸枣仁30g，焦山楂10g ，建曲30g。水煎服，1日1剂，4剂后患者已无发热，小便颜色正常，上述诸症明显改善，效不更方，续进4剂巩固疗效，患者发热痊愈出院。1月后随访，患者未再发热。吴鞠通《温病条辨·下焦篇》: “夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”。该方不仅能滋阴清热，又能使伏于阴分之邪热透于阳分而解，滋阴透邪并进 。［1］“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”［2］处方中以青蒿鳖甲汤养阴清热，方中鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热，青蒿芳香清热透毒，引邪外出。二药合用，透热而不伤阴，养阴而不恋邪，生地甘凉滋阴，知母苦寒滋润，助鳖甲以退虚热。丹皮凉血透热，助青蒿以透泄阴分之伏热。并以栀子豉汤治疗身热懊憹，虚烦不眠，加酸枣仁养心安神，焦山楂、建曲健脾滋化源。诸药合用共奏养阴清热透邪之功。

2 体会

临症中阳虚和阴虚俱可引起发热，二者都多表现为低热或体温正常仅患者自觉发热。二者临床表现往往有许多相似之处，在辩证治疗中容易混淆，然其病机则截然不同，有其各自典型临床表现，治疗更是各异。

（1）阳虚是因先天禀赋不足，或后天饮食失调，劳倦内伤导致阳气不足引起的病理变化。阳虚发热的机理主要是阴阳相互对立相互制约，阳虚日久则阴寒内盛，格阳于外，虚阳外越，故见发热。［3］主要表现为：发热不恶热，反喜暖畏寒，常见四肢厥冷、面赤如妆、渴不欲饮或喜热饮、倦怠乏力，精神萎靡，小便清长，大便溏薄，舌淡，苔白润，脉多沉迟无力或虚大。治疗上根据“诸热之而寒者取之阳”。［4］具体方药，可根据病情，斟酌选用。常用方药如：补中益气汤，参附汤，四逆汤，回阳救急汤等。

（2）阴虚是因先天禀赋不足，多产房劳，过食温燥之品而导致阴液不足的病理变化。阴虚发热的机理主要根据阴阳相互对立、制约的理论，阴虚则阳失制约而相对偏亢，即阴不足而阳相对有余，从而出现热象。但这种热象的产生并非阳有余，而是因阴不足而致阳相对有余，故这种热属虚热，称为阴虚发热。主要表现为：低热，潮热盗汗或无汗，五心烦热，两颧红赤，形体消瘦，腰膝酸软，眩晕耳鸣，寐少多梦，男子阳强遗精，妇女经少、经闭或崩漏，或每于经期、经后低热，舌偏红少苔，脉多细数。治疗上即根据“诸寒之而热者取之阴”。【3】若其热势较为明显，可在滋阴的基础上，佐以清热、透热之药。具体方药，可根据病情，斟酌选用。常用方药如：青蒿鳖甲汤，知柏地黄丸，两地汤，大补阴丸等。

［1］吴俊华．银柴青蒿鳖甲汤治疗长期发热60 例[J]．实用中医药杂志，2006，22(3)：142．

［2］熊曼琪．伤寒学[M]．第2版．北京：中国中医药出版社，2007：68．

［3］王庆侠．阴虚发热与阳虚发热辨[J]．中国医药学报, 1998,13(3)：48．

［4］迟华基．内经选读[M]．第1版．北京：高等教育出版社，2008：230．