胰腺次全切除术后患儿血糖观察及护理

范清秀，杨葵花，赵　纳

Observation and nursing care of blood glucose in children after

subtotal resection of pancreas

Fan Qingxiu,Yang Kuihua,Zhao Na

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

胰腺次全切除术后患儿血糖观察及护理

范清秀，杨葵花，赵纳

Observation and nursing care of blood glucose in children after

subtotal resection of pancreas

Fan Qingxiu,Yang Kuihua,Zhao Na

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

摘要：总结6例小儿胰岛细胞增生症行胰腺次全切除术后血糖的观察及护理要点，术后密切观察血糖变化，详细、准确记录血糖值，加强输液管理及饮食护理，6例患儿出院时可经口进食牛奶，血糖、胰岛素值恢复正常水平。

关键词：胰岛细胞增生症；胰腺次全切除术；血糖；术后护理

中图分类号：R473.72

文献标识码：码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.036

文章编号：号：1009-6493(2015)08B-2901-02

作者简介范清秀，护师，本科，单位：510080，中山大学附属第一医院；杨葵花、赵纳单位：510080，中山大学附属第一医院。

收稿日期：(2014-08-18；修回日期：2015-07-11)

胰岛细胞增生症又称高胰岛素血症,是新生儿、婴儿时期持续低血糖的病因之一。北欧的发病率约为(1∶37 000)～(1∶50 000),在近亲结婚很常见的沙特阿拉伯和某些德裔犹太人中则高达(1∶2 500)～(1∶3 000)[ 1,2]。由于胰腺β细胞过度增生，血中胰岛素量增高，患儿表现为低血糖，多为严重的低血糖,血糖低于1 mmol/L甚至测不出。临床表现为衰弱无力、多汗、四肢冰凉，甚至晕厥、抽搐、昏迷等。葡萄糖是合成脑细胞的重要成分，当低血糖发生时，供给脑的能量减少，影响脑代谢[3]，导致严重的脑损害和智力发育障碍。70%在新生儿期发病，患儿出生时体重高，多肥胖，食欲强。低血糖症状常在空腹饥饿时出现，注射葡萄糖10 mg/(kg·min)后血糖可维持正常。如果在发作时抽血查血糖和胰岛素，可发现血糖极低，胰岛素与血糖比值大于0.3[4]。确诊后应尽早行手术治疗，防止由于低血糖所致的脑损害。自2009年—2014年我科共收治6例该病患儿。现将护理经验总结如下。

1临床资料

本组6例患儿，其中男4例，女2例；年龄26 d至4个月；均行胰腺次全切除术；术后10 d内血糖2.2 mmol/L～22.6 mmol/L，10 d后血糖相对稳定，波动在3.7 mmol/L～9.1 mmol/L。手术后第4天开始鼻饲,量由少到多,血糖相对稳定后输液逐日减量，直至可经口进食，维持血糖正常水平后停用。平均住院日为39 d。

2护理

2.1血糖监测因切除>95%胰腺,病人血糖会出现代偿性的升高,且48 h内糖代谢不稳定。本组1例患儿手术后6 h～48 h血糖波动在2.4 mmol /L～22.6 mmol/L。血糖最好能维持在4 mmol /L～7 mmol/L,如血糖<3 mmol/L或>15 mmol/L时应调整葡萄糖输入量且需每半小时测量1次血糖，动态观察血糖变化，从而了解患儿需每小时输入多少糖量才能维持血糖的正常值。术后2 d至1周内2 h 监测1次血糖,在经口进食或鼻饲牛奶后血糖基本稳定，数值接近正常后改为每天2次。为了确保血糖数值的准确性，测量血糖前半小时暂时停止输入含糖液体,可改输0.9%氯化钠。因测量次数多，抽血破坏静脉、耗时长，等待结果时间长等因素影响，改用血糖仪测量血糖。采血时需使用配套的采血针，皮肤消毒用75%乙醇，在手指或足趾末端相对固定的位置取一小滴血后3 s即可获得血糖值,测量结果必须详细准确记录。即各时间点的血糖数值及与之相对应的输注葡萄糖浓度、每小时输入葡萄糖量、鼻饲的种类和量、有否呕吐、呕吐量为多少等都要登记清楚，才可为治疗提供可靠依据。

2．2维持血糖在正常范围

2．2．1输液管理行胰腺次全切除术后胰岛素分泌尚未稳定，需通过静脉输入含糖补液来维持血糖的正常水平，且24 h不能中断。本组患儿均使用静脉输液泵维持输液并调节血糖，调节输液速度前根据输入液葡萄糖浓度(输注混合液中每种含糖液体的葡萄糖浓度乘以液体量后相加再除以总输液量)来调速度，调整幅度不能太大，可参考之前维持血糖相对正常值的输注速度，以免血糖波动范围大而加重胰腺的负荷。血糖低(<4 mmol/L)时静脉输注高渗性葡萄糖并将速度调快,如持续1 h低于2 mmol/L时可直接推注10%葡萄液(2 mL/kg)，或使用诺和生、二氮嗪来升血糖。血糖偏高(>10 mmol/L)时可调低输入的葡萄糖速度，如果血糖仍不能下降且继续上升并高于18 mmol /L时需改输0.9%氯化钠或按医嘱在输液中加入胰岛素。00：00～06:00是低血糖发生的高峰期，可预防性地加快含糖补液速度(0.5 g/h～1.0 g/h)，或参照前几个晚上的血糖数值，了解低血糖发生的时间点，提前1 h～2 h加快含糖补液。

2．2．2肠内营养尽早进食，促进胰腺分泌，恢复胰腺功能；增加肠内营养，以增强身体抵抗力。术后第4天开始可夹闭胃管，进食浓度为10%的葡萄液(3 h 20 mL),如无不适第5天开始进食牛奶(3 h 20 mL)，之后可逐日增加饮食量。如有呕吐可少量多餐，进食30 mL后出现呕吐，那么可以10 mL/h,分3次食入。夜间往往是低血糖的高发期，饮食治疗一定不能减少次数和量，应定时定量进食牛奶或葡萄糖水。本组患儿均行胰腺次全切除(>95%)后，胰腺外分泌功能紊乱致胰腺淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶均有不同程度的下降，出现食欲减低、拒食或进食后消化不良。进食后应将患儿取斜坡卧位，轻拍背部至打嗝，30 min后再平卧，以减少呕吐和促进肠蠕动减轻腹胀。另外,遵医嘱口服多酶片,增强食欲,促进消化。对拒食患儿还是要坚持先给予经口进食牛奶，余量再进行鼻饲治疗。本组患儿均有不同程度的拒食和进食后呕吐现象，但还是坚持经口和鼻饲治疗双结合，出院时均可完全经口进食牛奶，并维持血糖正常水平。

2．3血糖的观察和护理

2．3．1血糖升高的观察胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液,内分泌主要成分是胰岛素。胰岛素的主要功能为：促进肝糖原和肌糖原的合成、促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织细胞内，激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖，抑制糖异生等。当胰腺被大部分切除后，早期对胰岛素的分泌功能和分泌量影响明显；机体胰岛素含量过低时、肝糖原的分解与异生增强。由肝脏释放入血的葡萄糖大大增加，且葡萄糖进入细胞内的功能严重受阻，大量葡萄糖游离于细胞外液中致使血糖升高。本组患儿在术后均输入浓度为5%营养液或含糖液体，速度依血糖调节，血糖尽可能控制在4 mmol/L～7 mmol/L。

2.3.2低血糖的预防和处理由于持续低血糖可导致脑神经细胞水肿或坏死，易发生低血糖性脑损伤，造成认知障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等严重后遗症，超过3 个月后将对脑细胞造成不可逆的损害，导致智能发育障碍,因此要密切监测血糖变化，当血糖低于3 mmol/L，注射胰高血糖素(皮下注射或肌肉注射,每次0.01 mg～0.03 mg,最大剂量不超过1 mg)后5 min～10 min,血糖升至正常。血糖低且数值不稳定时可口服二氮嗪( 每天5 mg/kg～15 mg/kg)。术后低血糖常发生于半夜，特别是凌晨时段，每个患儿出现低血糖的时间点不一样，要求护士细心观察和总结，在低血糖时间点之前预防性地将葡萄糖输注速度加快。二氮嗪主要作用于胰腺β细胞的磺酰脲受体,长期使用会导致水钠潴留、毛发增多及免疫力低下，所以不宜长期使用。使用前需与家属有效沟通，做好解释工作。高血糖时控制葡萄糖输入，也会出现低血糖现象，所以在术后早期应严密观察血糖变化，及时依据血糖情况调节输液速度。低血糖或低血糖抽搐时加快葡萄糖输注速度或输入高浓度葡萄糖一般可缓解症状，或遵医嘱使用镇静剂，保持呼吸道通畅并给予吸氧。

3小结

胰岛细胞增殖症是小儿极其罕见的一种代谢性疾病，由于胰岛β细胞的过度增生，血胰岛素升高导致低血糖的发生。而大脑的发育高峰是婴儿时期，需要大量葡萄糖来提供能量。长期低血糖会引起中枢神经系统不可逆的损害，所以一定要尽早手术。而且术中切除胰腺组织范围必须大于95%[5]，由于切除范围大，术后早期血糖升高，血糖波动范围大，特别是术后3 d内，要维持血糖水平在正常范围是非常棘手的，要求医护人员具有熟练的专业技术和扎实的理论知识，正确选择输液种类、葡萄糖浓度，控制输入速度、进食的种类和量，维持血糖、胰岛素正常。

参考文献：

[1]蔡梦茵,翁建平.婴幼儿持续高胰岛素血症性低血糖症的分子病因[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(4):401-404.

[2]Sperling MA,Menon RK.Hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy:Recent in sights into ATP sensitive potassium channels,su fonylurea receptors,molecular mechanisms,and treatments[J].Endocrinol Metab Clin North Am,1999,28(4):695-697.

[3]李东燕，陈晓春.4例先天性高胰岛素血症患儿的护理[J].中华护理杂志，2014,49(1):119-121.

[4]吴爱文,刘丽.婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症12例临床分析[J].中国当代儿科杂志，2009，11(10)：809-812.

[5]李桂生,刘钧澄,谢家伦.小儿胰岛细胞增生症的外科治疗[J].中华小儿外科杂志，2001,22(12):1.

(本文编辑张建华)