射频消融治疗Mahaim 纤维介导心动过速疗效分析

陈艳丽，邹德玲，李铁军，耿 宁，马淑梅

(中国医科大学附属盛京医院 心内科，辽宁 沈阳110004)

近年来的电生理研究表明，Mahaim 纤维是起源于右房游离壁的具有缓慢、递减、单向前传功能的特殊纤维，具有与房室结类似的慢传导样组织［1］。Mahaim 纤维参与的折返性心动过速因其特殊的走行及电生理特性，激动标测和消融方法均与普通房室旁路不同［2-3］。本文回顾性分析2005年3月至2014年1月在中国医科大学附属盛京医院心内科治疗过的34 例Mahaim 纤维患者的电生理特性及射频消融治疗结果，以评价Mahaim 纤维介导心动过速的电生理特点和射频消融治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择

2005年3月至2014年1月中国医科大学附属盛京医院共进行790 例房室旁路消融治疗，其中诊断为Mahaim 束纤维者为34 例，占全部旁路的4.3%。患者22 ～65 岁，平均(45 ±16)岁，男20 例，女14 例。10 例伴有高血压，5 例伴有冠心病。平均心动过速病史2 ～5年。3 例为外院进行过射频消融失败的病例。所有患者均签署心电生理检查及射频消融手术知情同意书。

1.2 电生理检查

局麻下以Seldinger 技术经左锁骨下和右股静脉放置高位右房、His 束、冠状静脉窦(CS)、右室心尖部电极导管，进行常规电生理检查。心房、心室分别行分级递增起搏和程序刺激，诱发心动过速。根据心房程序刺激，房室结传导是否存在跳跃现象以及心动过速发作时的心房激动顺序，判断是否存在房室结双径路。根据心室程序刺激室房逆传是否存在递减传导，以及心动过速发作时的心房激动顺序判断是否存在房室旁路。根据心房快速起搏时是否出现与心动过速发作时相似的左束支传导阻滞图形，且随心房起搏频率递增，His 束波与V 波逐渐融合，诊断是否存在Mahaim 纤维。

1.3 标测与消融

有效靶点选择为:(1)首选标测到Mahaim 旁路电位的位置。Mahaim 电位呈低振幅、高频、峰尖，类似于His 束电位，距房波、室波有一定等电位间期。在窦性心律、心房起搏、心动过速时可在三尖瓣环上或瓣下(心室侧)附近区域记录到Mahaim 纤维电位。(2)Mahaim 纤维的心室插入端。如果沿三尖瓣环标测始终未找到Mahaim 旁路电位，可在心动过速或心房起搏心室完全预激时寻找最早心室激动点，即Mahaim 纤维的心室插入端，作为消融靶点。(3)导管损伤使心室预激消失处。在窦性心律下和心房起搏时，因导管操作损伤旁路可引起预激图形的突然、一过性消失，或者在预激性心动过速发作时，机械损伤Mahaim 纤维，使心动过速突然终止的位置为消融靶点。

射频消融仪为美国强生公司产品。消融功率选择30 ～50 W，温度控制在55 ～65 ℃。于心动过速中或心房起搏下放电，试放电10 s，未成功者重新标测确定靶点。终止心动过速者或预激消失者巩固放电90 ～120 s。放电后重复电生理检查，QRS 波形恢复正常，心房、心室刺激时心室及心房传导顺序正常，心动过速不能被诱发为消融成功。

2 结 果

2.1 电生理检查结果

全部病例均可以经心房或心室起搏诱发心动过速。心动过速时均呈左束支阻滞图形，心率均在160 ～220 次/min 之间。十二导联体表心电图图形与心动过速的图形完全一致。心房递增起搏时，His束电位与V 波融合并表现出逆向传导特性，即His导管远端先激动。旁路传导表现出递减传导特性，即随着心房刺激频率的加快，经旁路传导的AV 间期逐渐延长。心室起搏时室房逆传经房室结递减传导，Mahaim 纤维均无逆传功能。5 例于电生理检查中出现心房颤动(房颤)，房颤中激动间断经房室结与Mahaim 纤维前传或经两者同时前传。

2.2 旁路的标测及射频消融

34 例全部消融成功，其中1 例合并右侧旁路，1例合并房室结双径路，术中均消融成功。25 例Mahaim 纤维患者采用在三尖瓣环上标测Mahaim 纤维电位的方法，成功靶点均标测到Mahaim 纤维电位。电位的特征与His 束电位类似，在房波、旁路电位与室波之间有较长的等电位线。6 例Mahaim 纤维患者无法在三尖瓣环找到旁路电位，采用在心房起搏下寻找最早心室激动点，消融心室插入端，无一例发生右束支传导阻滞。3 例在标测过程中出现一过性旁路传导功能中断，其中1 例在心房起搏中，2 例在心动过速过程中出现旁路机械性损伤。2 例在损伤处进行放电消融，其中1 例由于心动过速终止后消融导管移位，在旁路功能恢复后重新标测消融成功。30 例成功靶点位于三尖瓣环右后侧壁，主要分布于三尖瓣环8 ～10 点范围内，4 例位于右前侧壁和右后间隔。消融所用能量(30.0 ±13.4)W，消融次数(3.1 ±1.5)次。X 线照射时间(13 ±4)min，手术时间(50 ±10)min。消融中4 例出现一过性加速性Mahaim 纤维自主心律现象。消融后重复电生理检查，均证实Mahaim 纤维无传导。围术期1 例出现穿刺部位血肿，经压迫后好转。无一例出现心脏破裂，瓣膜损伤等严重并发症。术后随访2 ～10年，无一例复发。

3 讨 论

Mahaim 纤维是一组变异型的房室旁路，该组纤维的发现和命名于1937年，1971年提出和认识与其相关的快速心律失常。1982年以后外科手术和导管消融的应用，证实经典认为的结- 室纤维和结-分支纤维并不总是与房室结相连，实际上大部分是起源于右房游离壁，经过三尖瓣环，与近三尖瓣环处右室基底部(右房-室纤维)或右束支远端(右房-分支纤维)相连。故现在临床上绝大多数的Mahaim 纤维参与的心动过速均指这两种纤维参与的心动过速。

Mahaim 纤维因其近端组织结构与房室结相似，决定了其电生理特性也与房室结类似，故有人称之为“类房室结样结构”，有别于普通房室旁路“双向传导”、“全或无传导”、“快传导、不应期长”等特点，Mahaim 纤维只能前传，不能逆传，心动过速时表现为心室完全预激，并且具有缓慢及递减性传导特征。本组病例中心内表现均为在心房分级递增刺激时，AH、AV 间期逐渐延长，体表QRS 波逐渐增宽，心房起搏中最大预激的QRS 波形与左束支阻滞型心动过速完全相同。在达最大心室预激后，心房刺激沿Mahaim 纤维下传心室，AV 间期继续延长，显示出其频率依赖性递减传导。

Mahaim 纤维在房室旁路中占3%［4］，与本组病例中的比例相似。根据Mahaim 纤维的走行特点，一般推荐在三尖瓣环标测和消融Mahaim 纤维电位［5］。本组中25 例标测到了Mahaim 电位，说明这种标测方法可靠性高，可以快速、准确地指导消融治疗。Mahaim 电位消融后不一定要消失，在阻断部位的近心房端仍可记录到Mahaim 电位。无法在三尖瓣环标测到Mahaim 旁路电位时，可以标测最早心室激动点，即心室插入端。心房-束支纤维的最早心室激动部位在右束支远端近右室心尖部记录到，而右房-室纤维为靠近三尖瓣环的右室基底部，右室心尖部激动相对较晚。本研究中6 例Mahaim 纤维患者采取了消融心室插入端的方法，右心室心尖部的激动都领先于体表心电图QRS 波，符合右房-束支纤维特征。另外，有3 例在标测过程中导管机械损伤出现了一过性旁路传导功能中断，通过在损伤部位消融也根治了旁路。本组体会，在心动过速发作时机械损伤Mahaim 纤维可导致心动过速突然终止而使消融导管移位，需要重新标测，因此操作上尽量要轻柔。

本组病例消融中4 例出现一过性心动过速加速现象，表现为放电即刻出现数秒至数十秒的加速性Mahaim 纤维自主心律，在消融过程中重复出现。病理学研究证实，在Mahaim 纤维的心房端存在着与房室结一样的移行细胞和P 细胞。消融过程中的热效应使Mahaim 纤维的自律性增加。有研究认为，这是有效消融反应、预测消融成功的一项敏感而特异的指标［6］。最近一些研究表明，自然状态下的Mahaim 纤维也具有自律性，QRS 波形态与心动过速时相同，并可能触发旁路前传逆向型房室折返性心动过速［7］。

本研究表明，Mahaim 具有独特的电生理特点，加强对这种特殊旁路的认识，灵活应用标测和消融方法，有助于提高Mahaim 纤维介导心动过速消融治疗的成功率。

［1］ Mata MB，Kloss BT，Campoli JA，et al. Unusual source of tachycardia in an adolescent［J］. Int J Emerg Med，2011，3(16):9 -12.

［2］ Morita N，Kobayashi Y，Katoh T，et al. Anatomic and electrophysiologic evaluation of a right lateral atrioventricular Mahaim fiber［J］. Pacing Clin Electrophysiol，2005，28(10):1138 -1141.

［3］ Bohora S，Tharakan J. Ablation techniques for mahaim fiber tachycardia［J］. Indian Pacing Electrophysiol J，2009，9(2):75 -80.

［4］ Sternick EB，Timmermans C，Rodriguez LM，et al. Mahaim fiber:an atriofascicular or a long atrioventricular pathway［J］. Heart Rhythm，2004，1(6):724 -727.

［5］ Ducceschi V，Vitale R，Ottaviano L，et al. Ablating the ventricular insertion of atrio - fascicular Mahaim fiber:what selection criteria should we use［J］. J Interv Card Electrophysiol，2009，25(3):207 -211.

［6］ Strohmer B，Schernthaner C，Hwang C. Spontaneous automaticity arising from a successfully ablated Mahaim fiber［J］. J Interv Card Electrophysiol，2007，20(1 -2):25 -28.

［7］ Kalbfleisch S，Bowman K，Augostini R. A single Mahaim fiber causing both antidromic and orthodromic reciprocating tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19(7):740 -742.