正畸和第三磨牙的保留与拔除

崔敏娟，常 新

(大连医科大学附属第二医院 口腔科，辽宁 大连116027)

随着人类生活环境的变迁和食物结构的精细化，肌肉、颌骨、牙齿等咀嚼器官发生不平衡退化致使牙量、骨量不调，人类最晚萌出的第三磨牙常不能正常萌出导致阻生，成为阻生率最高的牙齿。第三磨牙是许多当代人口腔疼痛的来源。保留阻生的第三磨牙，容易造成局部食物残渣、细菌和牙菌斑的大量堆积，从而引起冠周炎、第二磨牙远中邻面龋、颌面部软组织间隙感染甚至颌骨骨髓炎等。拔除严重阻生的第三磨牙，又伴随着神经损伤、断根、皮下气肿、骨量丧失以及相邻第二磨牙远中根面牙骨质暴露等危险因素。因而第三磨牙的保留与拔除成为口腔医学中备受关注和争议的问题之一。与此同时迅猛发展的当代口腔正畸学为此问题带来了一些新思路。

1 正畸治疗对第三磨牙状态的影响

牙齿的正常萌出需要正确的萌出方向和足够的萌出间隙。因此多数学者常从这两个因素出发来评价和预测第三磨牙的萌出和阻生。对于影响口腔正畸患者下颌第三磨牙状态改变的因素研究中，有学者以正畸治疗前后下颌第三磨牙的前倾角度和间隙/宽度比值的改变分析出具有统计学意义的影响因素包括:治疗前第三磨牙的间隙与宽度比值以及前倾角度、下颌平面角、拔牙。其中以拔牙状况影响程度较大［1-3］。

2 拔除前磨牙矫治后第三磨牙的保留与拔除

2.1 拔除前磨牙对第三磨牙的影响

2.1.1 对第三磨牙萌出间隙的改变:何玉宏等［4］通过30 例拔除第一前磨牙患者和26 例非拔牙患者的术前术后曲面断层片对上下颌第三磨牙萌出间隙进行测量分析后发现，正畸治疗中拔除第一前磨牙可增大上下颌第三磨牙萌出间隙，有利于第三磨牙的萌出。刘新庆［5］、Poosti［6］等也得出过相似结论。多数学者认为拔除前磨牙矫治后第三磨牙萌出间隙的增加与支抗磨牙的前移有关，支抗越弱，间隙增加越多，萌出状况改善越明显。

2.1.2 对第三磨牙角度的改变:马宁［7］通过对非拔牙组40 颗，拔第一前磨牙组66 颗，拔第二前磨牙组48 颗第三磨牙术前术后角度进行测量分析后得出结论，成人正畸患者治疗前后下颌第三磨牙角度的变化与治疗方法关系不大。Saysel 的研究结果显示拔前磨牙组下颌第三磨牙角度的改善显著大于不拔牙组，马宁认为这可能是由于其研究对象为12 ～13 岁的青少年，第三磨牙的发育状态与成人存在差异，从而角度的变化也有区别。Årtun 等［8］也认为在第三磨牙的牙根发育完成前其角度改变很普遍。

2.2 第三磨牙的保留与拔除

尽管拔除前磨牙进行正畸治疗后，第三磨牙的萌出状态得到改善，但对于是否可以避免拔除仍存在争议。Årtun 等［8］的研究表明在拔除前磨牙矫治后获得理想萌出角度的第三磨牙不到50%。Kahl-Nieke 等［9］也曾报道有第三磨牙存在病例中，治疗后拥挤复发平均为1.3 mm。但也有学者认为第三磨牙的存在和萌出与牙列拥挤没有必然的关系。Russell 等［10］认为正畸前磨牙的拔除不应该影响对于第三磨牙保留或拔除的决定。因此，拔除前磨牙这一常规正畸拔牙模式治疗之后第三磨牙的保留与拔除仍需口腔医学工作者综合考虑，具体分析。

3 正畸拔除第一或第二磨牙后第三磨牙的保留

3.1 正畸拔除第一或第二磨牙对第三磨牙的影响

3.1.1 拔除第一磨牙对第三磨牙的影响:吴颖［11］、Bayram 等［12］对拔第一磨牙组和非拔牙组治疗前后第三磨牙萌出间隙和角度改变的对比研究均表明上下颌第一磨牙的拔除能改善第三磨牙的萌出间隙。对于第三磨牙萌出角度的影响，吴颖的结论是上颌第三磨牙得到改善，下颌第三磨牙则和对照组无明显差异。Bayram 也同样得出上颌第三磨牙的萌出角度改善优于下颌的结论。

3.1.2 拔除第二磨牙对第三磨牙的影响:张志伟［13］对拔第二磨牙组和未拔牙组拔牙前和1年后第三磨牙在水平方向、垂直方向移动距离和近中倾斜度的变化的对比研究表明，拔除第二磨牙后，第三磨牙萌出加速，阻生减少，且上颌第三磨牙的移动快于下颌第三磨牙，其萌出的各项指标也好于下颌。刘瑶等［14］的研究也表明拔除第二恒磨牙加速了第三磨牙的萌出，减少了第三磨牙的阻生，并使第三磨牙尽快直立，并向近中前移。

3.2 第三磨牙代替第二磨牙的时机与适应证

邓凯雄等［15］提出利用第三磨牙代替第二磨牙的正畸治疗应尽量选择在第三磨牙牙根发育完成前进行。其研究表明下颌第三磨牙在牙根生长发育完成前获得充足的生长空间后其牙根的分叉率、分叉程度均高于下颌第二磨牙，其牙根长度与下颌第二磨牙相仿，下颌第三磨牙牙根融合可能是因空间不足受挤压所致。利用第三磨牙取代第二磨牙有较为严格的适应证。首先，第三磨牙无缺失，无畸形，牙体健康，排入牙列后能够承担磨牙咀嚼功能;其次，牙周情况差、由于第一或第二磨牙牙周疾病导致骨量丧失者不建议行第三磨牙长距离近中和直立移动;再次，由于第三磨牙临床矫治操作难度大、治疗时间长，需要患者的高度配合，因此对患者的依从性有较高要求。

4 正畸直立第三磨牙的方法

李雪等［16］提出＜30°的近中阻生可用分牙法直立或阻生牙颊侧粘接颊面管用直丝弓排齐，30° ～65°的近中阻生可用片段弓加推簧的方法直立。Ziegler［17］自行研制了Versatile Molar Uprighting Mechanics。此外，根据第三磨牙不同的阻生状态直立第三磨牙的方法还有多曲推簧、片段弓开大曲、磨牙直立正轴簧、种植钉等［18-20］。

5 正畸直立第三磨牙双端固定桥修复缺失第一、二磨牙

由于第一磨牙萌出早，咬合面窝、沟、点隙多，自洁作用差;第二磨牙位于牙弓后段，不易清洁，临床上不乏第一第二磨牙同时缺失的患者。而多数患者尤其是年轻人常常不愿意接受活动义齿修复。这时若口腔中有健康的第三磨牙存在，相邻前磨牙亦可用，则可考虑行较易被接受的双端固定桥修复。然而常见的第三磨牙倾斜阻生又给修复带来了新的问题。张翼等［21］研究表明当第三磨牙倾斜角度＞30°时不适宜作为固定桥的基牙。李晓南［22］在第二前磨牙粘接带环，带环远中焊接不锈钢丝多曲推簧，推簧远中插入第三磨牙颊面管，利用组牙支抗使前倾阻生的下颌第三磨牙直立，并与对颌第三磨牙形成良好接触，成功运用正畸方法竖直下颌第三磨牙修复了下颌第一第二磨牙的缺失，在实现了第三磨牙的保留的同时极大限度的恢复了口腔功能。

6 正畸辅助第三磨牙的拔除

6.1 阻生第三磨牙常规拔除

阻生第三磨牙的常规拔除常伴有一系列危险因素:断根、皮下气肿、神经损伤、骨量丧失、牙周袋形成以及相邻第二磨牙远中根面牙骨质暴露等。其中术后神经损伤为最严重的并发症，这也是口腔科医疗纠纷的常见原因之一。此外对阻生第三磨牙的常规拔除术中大量去骨及出血以及长时间的操作，进一步加重了患者对拔牙的焦虑恐惧心理，增加了拔除过程的复杂性。

6.2 正畸拔牙

近年来正畸拔牙的可行性得到了许多成功案例的证实。Ma 等［23］先用三曲推簧旋转再用悬臂牵出第三磨牙，两步法成功实现了8 例水平阻生第三磨牙的拔除。平均拔牙时间为5 min，术后无任何神经损伤症状，相邻第二磨牙远中新生骨高度平均为3.2 mm。Park 等［24］给3 ～4 颗牙粘接托槽，运用种植钉增强支抗成功使2 例垂直阻生的第三磨牙与下牙槽神经分离并拔除，避免了常规拔牙断根这一危险因素的发生。Wang 等［25］在上颌磨牙上粘接托槽或在上颌磨牙之间打入种植钉作为支抗，对下颌第三磨牙进行牵引继而安全拔除，术后实验组20 例患者无神经损伤症状，而行常规拔除的对照组5 例出现了神经损伤症状。

由于受限于口腔医疗水平的完善与发展，目前临床上大部分阻生第三磨牙都是在智齿冠周炎反复发作或导致了邻牙龋坏等之后选择了常规拔除术。患者经受的痛苦贯穿术前、术中和术后的整个过程。相信在未来的临床工作中，通过正畸的方法可以逐步实现和完善第三磨牙的更好的保留与必要的拔除。

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