左侧开胸矫治小儿主动脉缩窄手术的护理配合

张新芳，谢 庆，李双梅，陈晓霞，张善娟，庄 建

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科手术室，广东 广州510080）

※手术室护理

左侧开胸矫治小儿主动脉缩窄手术的护理配合

张新芳，谢 庆，李双梅，陈晓霞，张善娟，庄 建

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科手术室，广东 广州510080）

总结左侧开胸矫治小儿主动脉缩窄手术的护理配合。本组绝大部分患儿月龄小、体质量低，体温易受环境温度影响，做好患儿的温度管理非常重要。患儿进入手术间前，提前调整手术室温度为26℃，预热手术床褥，术中使用温控垫连接水箱，维持温度在37℃左右；该类手术的主动脉阻断时间延长会导致截瘫等并发症，因此需要手术室团队密切沟通，器械护士要密切关注主刀医生操作，准确传递器械，尽量缩短手术时间。本组19例患儿经左侧开胸行主动脉缩窄矫治术，护理配合准确无误，治疗效果满意，术毕随访0.5~3年，患儿身体发育状况明显改善，无再狭窄病例。

婴幼儿；主动脉缩窄；左侧开胸；外科手术；手术室护理

先天性主动脉缩窄 （coarctation of the aorta,COA）是较为常见的一种先天性血管畸形，占先天性心脏病的5%~8%[1]。其主要是由于主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞引致主动脉血流障碍，上下肢血压异常是本病的重要特征[2]。患儿因降主动脉段缩窄，下肢供血供氧不足，会有尿少、酸中毒等症状，一旦确诊，应尽早手术。2010年8月—2014年6月我院共为119例患儿经左侧开胸行主动脉缩窄矫治术，治疗效果满意，现就手术护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组119例患儿中，男性82例，女性37例，年龄最小为出生1 h，最大5岁，除5例患儿外其他均合并有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等心内畸形。患儿均采取左侧开胸行主动脉缩窄矫治，其中1例患儿紧急正中开胸体外循环手术矫治主动脉缩窄，其他心内畸形于次日行正中切口体外循环下手术矫治。

1.2 手术方法 全组手术在气管插管静脉吸入全麻下进行，将患儿置于右侧卧位，经第三或第四肋间隙进胸，用温盐水浸泡的纱布包裹压肠板把肺组织向下压以充分暴露视野，调整电烙至合适功率，充分解剖游离主动脉弓及降主动脉，缝扎、切断动脉导管或动脉韧带，使用合适阻断钳阻断缩窄部位远近心端，彻底切除缩窄段，根据主刀习惯使用prolene线行降主动脉与主动脉弓端—端或端—侧吻合切口。

1.3 结果 术中所见，缩窄段最小口径2~7 mm，缩窄段长度0.6~4 cm，主动脉阻断时间10~24 min，患儿术前上下肢动脉压力阶差为20~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术毕即时压力阶差为0~20 mmHg。本组患儿死亡3例，死因2例为肺动脉高压危象，1例为无法撤离呼吸机。其余患儿恢复良好，未发生截瘫，急性肾衰竭等严重并发症。术毕随访0.5~3.0年，患儿身体发育状况明显改善，无再狭窄病例。

2 护理配合

2.1 巡回护士配合要点

2.1.1 术前访视患儿 检查患儿心电图、心脏彩超、心导管等结果，确定患儿主动脉缩窄的位置及程度。关注患儿的生命体征及下肢发育状况,有无紫绀，向患儿家属介绍手术成功病例，增强自信，缓解其焦虑情绪。

2.1.2 特殊物品准备 除常规体外循环用物外，还准备包括各式主动脉无损伤阻断钳，并检查闭合时齿端是否合拢完善，有无脱扣，大小是否符合[3]。准备精细镊子、针持及各式（6~8）/0 prolene线，术前配置硝酸甘油溶液（5 mg/50 mL）或者硝普钠（5 mg/50 mL），多巴胺 （40 mg/40 mL）连接输液延长管安置于输液泵上，用以术中控制性降压。备好红细胞等血制品，接上头灯，准备止血纱布、生物蛋白胶及其他止血药物。

2.1.3 手术室环境准备，协助麻醉医生操作 提前调整手术室温度为26℃，预热被褥，患儿入室后注意保暖，暖风机尽量不要对着下肢吹风，以免增加下肢氧耗。建立外周静脉输液，协助麻醉医生进行麻醉及气管插管。准备负压吸引，及时清除呼吸道分泌物。因患儿降主动脉缩窄，下肢血压明显低于上肢，动脉穿刺困难，巡回护士将患儿右侧大腿外展，并适度抬高臀部，协助麻醉医生完成右侧肢体动脉穿刺并抽取动脉血气，了解患儿术中上下肢压力变化，为主动脉缩窄矫治效果提供客观依据。留置导尿管并连接精密计尿器，随时监测尿量，关注患儿全身灌注情况。

2.1.4 合理摆放患儿体位 安置患儿为右侧卧位，体位的摆放要求达到不影响呼吸循环系统的功能，又要充分显露手术野，以利手术操作。不能过度外展、牵拉、压迫等以免造成血管神经及功能损伤[4]。头部垫软枕，防止耳廓受压，双上肢摆于身体前方，双手之间使用棉垫保护，避免悬空。腋下使用布卷或硅胶垫垫高约20°~30°，暴露肋间隙。腹部及臀部使用硅胶软垫固定，防止患儿躯干移位。上腿伸直，下腿屈曲，脚踝及两腿间使用棉垫保护。保护骨隆突处皮肤，喷洒液体敷料保护患儿受压部位皮肤。摆放好动静脉管道,尿管及各种监护连接线,防止脱落。

2.1.5 密切观察病情，做好应急准备 手术采用左后外侧切口，术野暴露相对困难，巡回护士需密切关注患儿生命体征，特别是主动脉阻断后，手术间降温至20℃左右并开始计时，阻断时间每超过10 min时，及时提醒主刀医生。主动脉缩窄患儿均有不同程度酸中毒，根据患儿血气分析结果，遵医嘱准备5%碳酸氢钠备用。向手术台上倒取肝素生理盐水冲洗管腔，防止吻合口有血栓引起阻塞。术中如患儿心率、血压、氧饱和度不稳定时，及时准备正中开胸体外循环相关物品、器械、药物等，及时通知相关人员协助。本组有1例患儿侧开胸行主动脉缩窄矫治时，心率快至180次/min以上,血氧饱和度降至85%以下,血压持续下降，主刀医生当即决定正中开胸体外循环手术矫治主动脉缩窄，巡回护士立即通知抢救患儿，增加人力支援，共同准备相关体外循环药物。待外科医生将侧开胸切口封闭后，将患儿体位摆至仰卧位,连接肛温探头监测温度,准备手术布类和消毒液,向手术台上提供胸骨锯、电锯带及骨蜡、各式prolene线等。准备冰袋备体外循环深低温时脑部降温使用。在外科、体外循环和麻醉医生，手术室护士共同协助、密切配合下，手术顺利完成，患儿恢复良好。

2.2 器械护士配合要点

2.2.1 开胸配合 小儿心脏手术视野及可操作范围小，操作难度大，手术经第3或第4肋间隙进入胸腔后，器械护士将电烙头端套上绝缘胶套，以防误伤周围血管、神经，使用温生理盐水浸泡的纱布包裹压肠板把肺组织向下压以充分暴露视野，调整电烙至合适功率，进行胸膜提吊。

2.2.2 主动脉阻断时的配合 医生使用电烙、精细剪刀充分解剖游离主动脉弓及降主动脉，10号丝线缝扎，切断动脉导管或动脉韧带，器械护士传递合适阻断钳给医生用以阻断缩窄部位远近心端，传递精细剪刀以彻底切除缩窄段及不健康的导管组织，传递肝素生理盐水冲洗管腔，将降主动脉上拉，笔试针持钳夹合适prolene线，行降主动脉与主动脉弓端—端或端—侧吻合。器械护士轻柔、快速、准确传递器械，以缩短主动脉阻断时间。主刀医生打结前，器械护士向其手上淋洒无菌生理盐水，润湿双手，防止缝线断裂。使用温生理盐水检查吻合口是否有出血，必要时使用止血纱布剪成粉末和生物蛋白胶止血。待外科医生止血完毕后,器械护士与巡回护士清点器械、敷料、缝针等准确无误，配合医生放置引流管、关胸。

3 体会

3.1 婴幼儿手术温度管理 本组绝大部分患儿月龄小、体质量低。婴幼儿尤其是新生儿，体温调节机制不健全，具有保温能力的皮下脂肪少，体温易受环境温度影响。做好患儿的温度管理对于手术成功有很大的促进作用。患儿进入手术间前，要升高手术间温度，预热手术床褥。进入手术间后，依据患儿情况酌情使用暖风机。术中使用温控垫连接水箱，维持温度在37℃左右。患儿过床前，提前预热红外线辐照台，送患儿回ICU过程中注意保暖。

3.2 强化手术配合 截瘫是修补主动脉缩窄手术中发生的严重并发症，与脊髓所伤相关的因素包括，主动脉阻断时间较长、体温较高及术中主动脉远端压力低有关[5]。因此需要手术室团队密切沟通，器械护士要密切关注主刀医生操作，准确传递器械，主动脉阻断后进行计时,并将手术间降温至20℃左右，尽量缩短手术时间。

3.3 提高应急意识 单纯主动脉缩窄的矫治无论采取何种修补方法，在缩窄的远、近端用血管钳阻断是实施手术操作的前提。这意味着缩窄远端器官的缺血状况可能恶化，侧支循环发育不良的患儿可能出现严重的低灌注，酸中毒或脊髓缺血，而近端的高血压、左心超负荷也可能诱发急性心功能衰竭[6]。阻断主动脉后，如患儿生命体征难以维持，器械护士需协助外科医生迅速封闭侧开胸切口，协助消毒铺巾，迅速正中开胸，建立体外循环矫治主动脉缩窄。

[1]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京：人民军医出版社,2006:307-315.

[2]杨俊峰,周其文,陈宝田,等.54例主动脉缩窄的外科治疗[J].心肺血管病杂志,2000,19(4)：244-247.

[3]李双梅,谢 庆,韩盖宇.正中切口一期纠治小儿主动脉缩窄合并心内畸形的护理[J].中国实用护理杂志,2005,21（6C):36-37.

[4]李双梅,谢 庆,卢嫦青.新生儿动脉导管未闭结扎术的术中护理[J].护理学报,2006,10（13):50-51.

[5]周 睿,朱洪生,译.心脏外科手术技术安全措施与失误防范[M].上海：上海科学技术出版社,2011:225-233.

[6]黄映华,胡强夫.主动脉缩窄矫治术中有创压力监测和旁路分流的护理配合[J].护理学杂志,2011,26（4）:41-42.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.054

2014-12-12

十二五科技支撑计划资金资助（2011BAI11B22）

张新芳（1987-），女，河南驻马店人，本科学历，护师。

江 霞]