1例影像导航下复杂性鼻颅底骨化纤维瘤切除并发术中大出血患者的护理

李秀雅，肖克珍，王 莎，王文京

（首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科，北京100176）

※五官科护理

1例影像导航下复杂性鼻颅底骨化纤维瘤切除并发术中大出血患者的护理

李秀雅，肖克珍，王 莎，王文京

（首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科，北京100176）

总结1例影像导航下复杂性鼻颅底骨化纤维瘤切除并发术中大量失血患者的术前、术后护理。此例患者鼻颅底肿瘤病变广泛，术前患者有焦虑情绪，术中切除肿瘤过程中大量失血，术后易发生出血、低体温、低血压、颅内感染、视力改变等并发症。术前加强心理护理，减轻患者紧张焦虑情绪，充分评估患者，做好输血准备。术后加强鼻腔渗血观察，冰袋冷敷局部减少出血，指导患者避免止血材料脱落；强化生命体征监测，注重意识、瞳孔、视力的观察，避免强光对眼部刺激，指导患者避免颅内压增高的措施。本例患者术后恢复良好，顺利出院。

骨化纤维瘤手术；影像导航；大量失血；护理

骨化纤维瘤被认为起源于牙周膜间充质母细胞，形成由牙骨质、纤维组织及板状骨构成的肿瘤。该疾病在头颈部的病变部位常见于下颌骨（约75%）和上颌骨（10%～20%），发生在鼻腔、鼻窦的肿瘤相对少见[1-2]。骨化纤维瘤虽然是一种良性肿瘤，但其具有侵袭性生长的临床特点，对该疾病治疗最有效的方式是早期进行手术切除,目前由于影像导航技术的应用,使该疾病经鼻内镜手术治疗效果更加明确[3]。我科于2013年收治了1例病变广泛的鼻颅底骨化纤维瘤患者，由于其病情复杂，手术难度大，该患者在影像导航下经鼻内镜行肿瘤切除的过程中大量失血，为临床护理工作积累了一些新的经验和思考，现将护理过程及体会报道如下。

1 临床资料

患者男性，21岁，曾于2010年10月行鼻内镜下额窦骨化纤维瘤切除术，于术后半年出现左侧鼻腔间断性鼻堵，偶有鼻腔出血，伴左眼视力下降，为行进一步治疗来我院就诊。于2013年5月6日以“鼻窦骨化纤维瘤”收入我科，患者入院后仍主诉左侧鼻腔间断性鼻堵，未见活动性出血，检查患者视力左眼无光感，右眼视力为1.0。鼻窦CT示：双侧蝶筛区可见膨胀性异常密度影，横断最大面径线约6.0 cm×5.3 cm，边缘可见较完整骨性包壳，病变向上突入颅内，向下突入鼻腔，双侧鼻腔后上部及口咽后部受压变窄。左侧眶腔及双侧视神经管变形变窄；双侧窦口鼻道复合体变窄。

于5月23日全身麻醉下，影像导航引导鼻内镜下行鼻颅底骨化纤维瘤切除。术中患者取仰卧位，放置导航头架，以咬切钳自中鼻甲根部咬除，以骨钻磨除双侧上颌骨额突及额窦前壁骨质，见肿物侵及鸡冠部,小心分离肿物,出血异常活跃,采用边切除、边填塞、边电凝的方式自前向后逐步剥离，见肿物前上达鸡冠内，向上侵入前颅窝，两侧达眶内壁并压迫眶纸板、视神经，向后达枕骨斜坡、颈内动脉管，向下达鼻咽部，向右侵犯翼管动脉，解剖并咬除病变骨质，逐步清除病灶，彻底止血后填塞纳吸棉，指套水囊压迫止血，术中出血共约7 100 mL。术后针对患者病情特点，采取有效的护理措施，患者恢复良好，于术后10 d出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 影像导航准备 患者术中应用影像导航设备，术前1 d进行导航CT连续扫描，检查前，告知患者其目的是为了术中清楚判定肿瘤切除界限。指导患者在影像导航拍摄过程中，勿移动头部或自行调整头架，以确保数据的准确性。检查结束后，将数据连同CT影像保存于光碟，及时将光碟送至手术室，以便将数据输送至影像导航工作站，进行三维重建。

2.1.2 心理护理 本病例为年轻男性，由于肿瘤侵犯范围广泛，患者左眼视力已丧失，加之患者来自农村，对手术费用有一定经济压力，术前患者表现出焦虑紧张。针对此，向患者详细介绍影像导航技术的优越性、手术医生丰富的经验、手术过程、手术配合要点、手术所需费用等，并指导患者对视力有改善保持适度期待。通过干预，患者术前负面情绪明显减轻。

2.1.3 备血 由于鼻颅底肿瘤在切除过程中容易出血，常规备血量约500～1 000 mL[4]。该患者病变范围大，充分完善各项术前检查后，对术中会出现较多出血有先期预判，评估患者术前状况，给予备悬浮红细胞2 000 mL、冰冻血浆1 000 mL、血小板1 U，术前1 d完善交叉配血及相关血液检查，完成输血申请。术中分离肿瘤过程中，伤口出血异常活跃，手术全程出血量达7 100 mL，虽然超出了预计量，但在术中建立2条外周静脉通道，快速输注晶胶体液充分扩容的基础上，及时输入所有准备的血制品，使患者手术顺利进行。

2.2 术后护理

2.2.1 卧位及饮食护理 全麻术后回病房4 h内，给予患者禁食、禁水，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；4 h后，给予半卧位，以利于呼吸、促进鼻腔分泌物引流、缓解头痛及眼部肿胀。由于患者术中大量失血，术后患者主诉头晕，并伴有四肢活动无力，故术后3 d内协助患者尽量卧床休息，减少下地活动，并给予患者加床档，以免发生跌倒、坠床等护理安全问题。协助患者进食温、凉的软食，并在患者饮食中适当添加猪肝、蛋黄、大枣等富含铁的食物。卧床期间,护士协助患者床上活动,保持床单位清洁。

2.2.2 鼻腔出血的观察及护理 外科手术中短时间内失血量达到2 000 mL以上，称为大失血[5]，为了维持血容量及补充血液成分，对患者进行了大量补液及输注血制品，当输血超过2 500 mL就可能具有出血倾向[6]。同时，由于患者手术范围广、创面大，术后也易发生出血，因此对患者的出血征象进行严密观察，特别是加强患者鼻腔伤口渗血的观察。由于鼻腔伤口不缝合，患者术后经鼻腔有血性分泌物渗出，协助患者及时用柔软纸巾擦拭，并给予患者冰袋冷敷前额，收缩血管，减少出血。指导患者活动过程中，保护起压迫止血作用的指套水囊，防止牵拉、脱出；指导患者尽量避免打喷嚏、擤鼻等，以防止鼻腔填塞物松动引起出血。该患者术后护理措施到位，未发生指套水囊、鼻腔填塞物脱出等意外，于术后第3天给予患者撤除指套水囊，患者鼻腔伤口未发生活动性出血。

2.2.3 严密监测生命体征 应用影像导航技术，术中会对患者进行控制性降压，以最大程度地减少术野出血，保持操作区显露清晰[7]；患者术中失血多，又经过大量输血，术后可能发生低血压、低体温等并发症[6]，因此术后严密监测生命体征，行持续心电监护，观察血压、心率、呼吸变化，监测体温1次/4 h。术后第2天，改为监测生命体征4次/d；病情平稳后，术后第4日改为监测生命体征2次/d。术后2 d内，患者血压波动在 92～109/56～77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率波动在 102～120 次/min，患者无心慌、心悸等不适主诉，给予患者棉被保暖，未出现体温过低现象。术后第3天，患者血压恢复至120/75 mmHg左右，心率在90次/min以下。

2.2.4 眼部症状观察及护理 该患者肿瘤病变范围大，已压迫眶纸板及视神经管,术中剥离肿瘤过程中,可能会损伤眶纸板及视神经,术后对患者眶周及视力状况进行严密观察。患者麻醉清醒后,观察患者眼球活动、视力、视野状况,术后1 d起,每日定时检测患者视力。术后患者左眼仍无光感,右眼视力为1.0,无眼球活动障碍，视野较术前无明显变化。术后2 d内患者双侧眼睑略肿胀，无眶周淤血、眼睑浮肿，考虑为鼻腔填塞引起，为患者行局部冷敷以减轻症状，术后第3天患者眼睑肿胀缓解。由于眼部肿胀,患者对光线敏感度增高,白天巡视病房时,关闭窗帘以遮挡强光，夜间尽量只开一盏日光灯或壁灯，使光线柔和，减少对眼部的刺激。

2.2.5 颅脑症状观察 患者肿瘤侵犯颅内，手术范围广，术后着重观察患者是否出现颅内并发症，如颅内血肿、颅内感染、脑脊液鼻漏等。该患者术后麻醉清醒后，意识清楚，能正确回答问题，左侧视力丧失，瞳孔无对光反射，右侧瞳孔大小、对光反射正常，鼻腔未见清水样分泌物流出，主诉头部轻微胀痛，可耐受，考虑为鼻腔填塞局部压迫引起，给予冰袋冷敷缓解疼痛,3 d后头痛缓解。指导患者头部勿剧烈活动，勿过度屏气，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等增加颅内压的动作,在术后合理用药及精心护理下，患者住院期间无颅内感染、脑脊液鼻漏等状况发生。

2.2.6 关注电解质平衡 患者术中大量补液、输血，术后应用甘露醇以避免颅内压增高，都有可能造成患者体内电解质失衡，因此对患者电解质状况进行严密观察，及时复查血清离子全项。结果发现患者血钙偏低，但无手足抽搐、心率缓慢等异常表现。指导患者正确补充钙剂，并进食含钙较高的食物，于术后第4日复查血生化，钙离子结果恢复正常。

[1]Choi Yc,Jeon E J,Park Y S,et al．Ossifying Fibroma Arising in the Right Ethmoid Sinus and Nasal Cavity[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,54(2/3)：159-162．

[2]Cox V S,Rimell F L,Marenttete L J,et al．Ethmoidal Cemento-ossifying Fibroma：The Transglabellar／Subcranial Approach[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,1996,114(2)：335-338．

[3]周 兵,韩德民,葛文彤,等．影像导航引导鼻内镜下前颅底骨化纤维瘤切除术[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12（11）：706-708．

[4]田梓蓉,葛文彤,杜晓霞,等,影像导航系统辅助下经鼻内镜鼻颅底手术的护理[J]．护理研究,2010,24（9C）：2497-2498．

[5]于红卫,刘京新,于红燕,等．腹部手术患者大失血并凝血机制障碍的术中护理[J]．中国实用护理杂志,2008,24（11）：31-32．

[6]王 硕,王欣然,韩斌如．大量输血病人并发出血的护理进展[J]．中华护理杂志,2006,41（2）：167-169．

[7]王青山.电脑影像导航辅助下鼻内窥镜手术的麻醉特征分析[J].医学理论与实践,2003,16（12）：1398-1400．

R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.052

2014-08-03

李秀雅（1983-），女，四川内江人，本科学历，主管护师。

陈伶俐]