9例复发性宫颈癌患者瘤内注射重组人5型腺病毒联合化疗的护理

吴红娟，张 翔

（浙江省肿瘤医院 妇科放疗36病区，浙江 杭州 310022）

9例复发性宫颈癌患者瘤内注射重组人5型腺病毒联合化疗的护理

吴红娟，张 翔

（浙江省肿瘤医院 妇科放疗36病区，浙江 杭州 310022）

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，近些年来，宫颈癌的治疗取得了较大的进展，但仍有部分患者在治疗后复发或者转移，复发性宫颈癌的治疗仍然是一大难题[1]。重组人5型腺病毒是全球第一个成功上市的溶瘤病毒药物，它利用基因工程技术删除人5型腺病毒 E1B-55×105和 E3区 19×103基因片段，具有在肿瘤细胞中特异性复制而最终导致肿瘤细胞溶解的特性[2]；而在正常细胞内不能复制，不造成破坏，具有选择性溶瘤作用[3]；同时还具有协同化疗、特异性免疫等抗肿瘤作用[4]。随着肿瘤分子生物学和基因工程学的发展，应用溶瘤病毒治疗恶性肿瘤成为一个热点[5]。而药物治疗相关不良反应的观察、记录、处理，是现代临床护理的基础而重要的工作。该药应用于肺癌、食管癌、恶性胸腔积液、脑胶质瘤、原发性肝癌等已多见报道，但应用于复发性宫颈癌的治疗尚未见报道，2014年1—7月，本科室开展了重组人5型腺病毒注射液瘤内注射联合全身化疗治疗复发宫颈癌的临床研究，现将临床观察和护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，均为宫颈癌术后或放化疗2～15年后肿瘤复发。其中，宫颈鳞癌手术加放化疗2年后复发3例，宫颈鳞癌放疗3年后复发1例，宫颈鳞癌术后加放疗5年后复发2例，宫颈鳞癌放疗7年后复发1例，宫颈鳞癌放疗后12年复发1例，宫颈鳞癌放疗后15年复发1例。组织病理学诊断均为鳞状细胞癌。年龄56～70岁，卡氏评分60~80分。治疗前均签署基因治疗知情同意书。

1.2.1 基因治疗 采用重组人5型腺病毒注射液（上海三维生物技术有限公司生产，商品名安柯瑞，批准文号：国药准字S20060027），规格5.0×1011vp/0.5 mL/支，主要成份名称：删除E1B-55KD和E3区基因片段 （78.3～85.8 mu）的重组人5型腺病毒颗粒，乳白色混悬液。用法：用生理盐水稀释安柯瑞后，在直视下注入宫颈复发瘤灶内，多点注射。注射剂量根据肿瘤体积大小以及病灶多少决定：病灶最大径≤5 cm，应用1支；病灶最大径≤10 cm，应用2支；病灶最大径＞10 cm，应用3支。注射时间为每周1次。本组9例患者，最少注射2次，最多注射4次。

1.2.2 化学治疗 均采用紫杉醇+顺铂方案静脉给药。 紫杉醇用量为：135～175 mg/m2d1，静脉滴注；顺铂剂量为 70～90 mg/m2，d1，静脉滴注。21 d 为 1 个周期，共2～4个周期。

1.3 治疗结果

1.3.1 评价方法 根据WHO肿瘤疗效评价标准[6]，完全缓解（CR）：所有可测量病灶完全消失，无新病灶出现；部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大直径及其最大的垂直横径的乘积减小50%或更小，其他病灶无增大，无新病灶出现；稳定（SD）：肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%，或增大未超过25%，无新病灶出现；进展（PD）：肿瘤病灶的两径乘积增大25%及以上或出现新病灶。患者不良反应评价采用美国国立癌症研究所常见毒性分级标准3.0版[7]。疼痛评分方法采用数字分级法[8]：0分表示无疼痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛。

1.3.2 观察及随访结果 观察到的不良反应有：发热Ⅰ级 11%（＜38℃，1/9例），Ⅱ级 56%（38~40℃，5/9 例），Ⅲ级 0（＞40℃），发热持续时间 3～36 h；肌肉酸痛 22%（2/9例）；乏力 56%（5/9例）；骨髓抑制Ⅰ级 44%（4/9 例），Ⅱ级 22%（2/9 例）；恶心、呕吐Ⅰ级33%（3/9例），没有Ⅱ级以上的胃肠道反应；注射部位疼痛3例，疼痛程度2~4分；所有病例未观察到过敏反应，也没有观察到严重的肝肾功能损害。治疗后1个月,患者入院复查肿瘤治疗效果显示：完全缓解3例，部分缓解4例，稳定2例，进展0例。

2 护理

2.1 心理护理 本组9例均为宫颈癌治疗后复发患者，确诊后均存在焦虑、恐惧、绝望心理，重组人5型腺病毒基因治疗是目前恶性肿瘤治疗的新式疗法，国内外均未广泛开展，该药价格相对昂贵，患者可能对治疗效果和不良反应存在疑虑。因此，在用药前护士应配合医生向患者详细解释相关药物知识、注射方法，交待患者在治疗过程中应配合的事项等，患者签署知情同意书。治疗过程中多与患者及家属沟通、交流，针对出现的不良反应给予具体的指导和护理，使患者有安全感和信任感。

本组1例患者因确诊肿瘤复发而绝望，曾有轻生的举动，医护人员主动关心患者，给予心理疏导、安慰，鼓励家属时刻陪伴患者，邀请亲戚朋友多来探望；介绍基因治疗的优点及目前国内外基因治疗的新进展，使患者消除了绝望心理，重塑对复发性宫颈癌的治疗信心。1例患者第1次注射安柯瑞后，出现全身肌肉酸痛、乏力、发热等症状，而对基因治疗产生害怕、顾虑，护士发现后主动向患者介绍目前在安柯瑞药物使用过程中已知的和可能出现的不良反应及其可控性，在第2次注射安柯瑞药物前遵医嘱预防性使用吲哚美辛栓剂半枚纳肛，患者没有出现第1次注射后的反应，不再害怕，并愉快地接受了后续的治疗。其余7例患者也在护士的精心护理下,打消了顾虑，配合完成治疗计划。

2.2 基因治疗护理

2.2.1 治疗前护理 用药当日晨及用药前1 h，给患者测量生命体征，无异常，方可配药及瘤内注射药物。使用前，将安柯瑞药品于-20℃保存环境中取出，室温下完全融化后，轻轻混匀。用生理盐水将药品稀释至肿瘤总体积的30%，也可根据具体肿瘤情况适度调整，用2 mL一次性注射器抽吸药液，操作时避免使药液产生泡沫。

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2.2.2 治疗时护理 协助患者半卧位于妇科诊查床，取膀胱截石位，以扩阴器扩张阴道、暴露子宫颈，严格消毒外阴、阴道及子宫颈。注射时从肿瘤边缘皮下进针，以多点注射的方式将药液均匀地注入肿瘤边缘及瘤内。注射后局部压迫2～3 min，如有出血，可用纱布填塞于阴道内，次日取出。用药期间禁用抗病毒药物或大剂量肾上腺糖皮质激素。操作应由专业人员执行，本组9例基因治疗均由临床研究护士配合医生完成。操作时医护人员要做好职业防护：操作者带口罩、帽子、手套，注意保护自己防止腺病毒感染，若药物与皮肤或物品表面意外接触，应立即用75%乙醇擦拭，再以清水彻底冲洗；如药物溅入眼睛、口和鼻腔等，立即用清水反复冲洗。

2.2.3 治疗后护理 注药后观察患者血压、心率、脉搏及呼吸、疼痛等，以及有无阴道出血症状，治疗期间每周监测血象及肝肾功能1次。配制后的空药瓶及注射器单独放入黄色不可回收垃圾袋，注明“生物毒性”，按医疗危险垃圾处理。

2.3 不良反应观察与护理

2.3.1 发热 发热是重组人5型腺病毒注射液最常见的不良反应[4，9]。本组9例患者共6例出现发热症状，其中发热＜38℃1例，发热在38~40℃5例，体温最高者达39.5℃。在注射后3~12 h出现，发热持续时间3～36 h。1例体温＜38℃者通过卧床休息，多饮水，次日体温自动恢复正常。3例体温＞38℃者通过物理降温措施如头部冷敷、温水擦浴等，在2~3 h后体温均恢复正常；体温＞38.5℃则需要药物退热，本组2例＞38.5℃均遵照医嘱给予吲哚美辛栓剂50～100 mg放入肛门，其中1例患者发热持续了36 h才恢复正常。发热期间患者应注意口腔卫生，保持皮肤清洁、干燥,及时更换汗湿衣服及床单,防止受凉。

2.3.2 乏力、肌痛 指导患者卧床休息；鼓励家属陪伴照顾；护士要勤巡视，细观察，对患者的躯体不适给予同情、安慰，要充分评估患者行动能力，落实预防跌倒的措施。本组肌肉酸痛2例、乏力5例，持续2～3 d后患者症状缓解，没有发生跌倒等意外事件。

2.3.3 注射部位疼痛 安柯瑞瘤内注射后护士需认真倾听患者主诉，密切观察并记录不良反应发生的时间、性质、程度，及时给予对症护理可减轻患者痛苦。本组3例出现注射部位胀痛，疼痛评分2~4分。疼痛一般发生于注射后1 h内，持续4～5 h。协助患者取舒适卧位，利用听音乐、读报纸或深呼吸等方法，来分散患者注意力，但不能完全缓解患者疼痛，其中2例使用吲哚美辛栓剂纳肛以后，控制疼痛效果好,另1例患者经口服氨酚羟考酮片（泰勒宁）1片后疼痛才得以缓解。

2.3.4 骨髓抑制 严密观察有无黏膜出血、皮肤淤斑、血尿及便血等，做好药物治疗护理和输血护理。升白细胞、升血小板等口服药物应按时发放给患者，做到服药到口。Ⅱ度及其以上骨髓抑制患者遵嘱予重组人粒细胞刺激因子注射液（100~200 μg）皮下注射，注意观察其副反应，如发热、下肢酸痛、皮疹、乏力等。重度骨髓抑制患者要做好保护性隔离，预防交叉感染。本组1例血红蛋白低于70 g/L，遵医嘱予输注红细胞治疗。本组6例骨髓抑制患者经过对症处理和精心护理，血象均恢复正常，按计划完成了化学治疗和基因治疗。

2.3.5 恶心、呕吐的护理 密切观察呕吐物量、颜色及呕吐频次，严格记录出入量，监测血清电解质，及时静脉补液；及时清理呕吐物，保持病室整洁、安静，无异味；观察止吐药物效果；鼓励患者进食清淡可口、易消化食物，少量多餐；切忌进食过热、辛辣等刺激性食物，进食后温开水漱口，保持口腔清洁。本组出现3例Ⅰ级恶心、呕吐症状，经过护士细心护理，症状均得以缓解，没有出现严重的营养不良。

2.4 常规护理 患者入院后每日用1∶5 000新洁尔灭稀释溶液阴道灌洗1次，并根据感染情况选择药物行宫颈上药治疗，灌洗时动作轻柔、水温适宜、灌洗压力不宜过高，严格执行消毒隔离制度及无菌技术，防止交叉感染。灌洗时观察阴道分泌物性状，发现阴道出血及时报告医生处理。指导患者保持会阴部清洁干燥，穿宽松全棉内裤，每晚睡前用1∶5 000新洁尔灭稀释溶液坐浴，阴道大出血的患者禁止坐浴。

2.5 随访观察 患者出院后嘱其注意休息，保持良好心态。出院后1个月内每周检测血常规和肝肾功能1次，提醒患者1个月后来医院全面复查，复诊时详细记录患者的一般体征和肿瘤治疗效果评价。

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Nursing of Nine Recurrent Cervical Cancer Patients Receiving Intratumor Injection of Type 5 Adenovirus Recombinant with Chemotherapy

WU Hong-juan,ZHANG Xiang

对9例复发性宫颈癌患者实施瘤内注射重组人5型腺病毒，并联合全身化疗。其护理要点是做好心理护理，治疗前充分准备，治疗时严格按照基因药物治疗流程，治疗后严密观察患者不良反应，对出现的不良反应采取相应的护理措施，同时做好妇瘤科常规护理和随访记录。本组患者治疗后的不良反应有发热6例，肌肉酸痛2例，乏力5例，骨髓抑制6例，轻度胃肠道反应3例等，经对症处理后缓解，所有患者均按时完成了治疗计划。治疗后1个月患者入院复查，肿瘤治疗结果显示完全缓解3例，部分缓解4例，稳定2例，进展0例。

重组人5型腺病毒；宫颈癌；护理；基因治疗

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.049

2014-10-26

吴红娟（1968-），女，浙江杭州人，本科学历，副主任护师，护士长。

陈伶俐]