多奈哌齐致尖端扭转型室性心动过速1例

倪容容，张万里，王莉敏

（1.温州市龙湾区人民医院 急诊科，浙江 温州 325011；2.温州市龙湾区第一人民医院 急诊科，浙江温州 325024）

·个 案 报 告·

多奈哌齐致尖端扭转型室性心动过速1例

倪容容1，张万里2，王莉敏2

（1.温州市龙湾区人民医院 急诊科，浙江 温州 325011；2.温州市龙湾区第一人民医院 急诊科，浙江温州 325024）

多奈哌齐；心律失常，室性；QTc间期延长

盐酸多奈哌齐（donepezil）是第二代胆碱酯酶抑制剂，是老年痴呆症又称阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）治疗的理想药物之一[1]。随着其广泛使用，有关多奈哌齐引起的不良反应报道也日益增多，现将2013年9月温州市龙湾区人民医院收治的1例AD患者使用多奈哌齐后致QTc间期延长诱发尖端扭转性室速（torsades depointes ventricular tachy-cardia，TdP）病例报告如下。

1 临床资料

患者，女性，80岁，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术和脑梗死病史20年，高血压病史3年，持续性快速型心房颤动和AD 1年，平素不规则服用阿司匹林、美托洛尔、氨氯地平等药物。2013年8月27日因“右侧肢体乏力1 d”入院。入院时神志清，血压170/100 mmHg，心率122次/min，心律绝对不齐，四肢肌力V级。头颅CT示右侧小脑、右侧颞顶叶皮层区局灶性脑梗死，两侧基底节区腔隙性脑梗死；脑白质病，脑萎缩。心电图示快速型心房颤动，ST-T改变，QTc间期0.401 s。空腹血糖6.88 mmol/L、K+3.4 mmol/L，予阿司匹林、倍他乐克、阿托伐他汀、氨氯地平、氯化钾片等治疗。8月29日加用阿米替林25 mg每晚口服治疗焦虑和失眠。9月3日复查K+3.9 mmol/L。9月9日停用阿米替林，改用每晚口服阿普唑仑0.4 mg；加用盐酸多奈哌齐（商品名∶安理申）5 mg每晚口服治疗AD；复查心电图示快速性心房颤动，QTc间期0.480 s。9月12日停用氯化钾片。9月16日10时许患者突发意识丧失，四肢抽搐，小便失禁，立予心电监护示快速型心房颤动，频发室性早搏伴R-on-T现象，阵发性短暂TdP，持续数秒至10 s不等。予胸外按压、给氧，约1 min后患者转清；10时20分查心电图示窦性心律，频发室性早搏伴R-on-T现象，QTc间期0.554 s，K+3.1 mmol/L，肌钙蛋白I 0.023 μg/L；血气分析pH 7.411，PaO2137 mmHg，PaCO240.8 mmHg。予口服氯化钾20 mL，极化液静脉滴注，10%氯化钾15 mL+0.9%氢化钠溶液35 mL以15 mL/h微泵补钾，停用多奈哌齐、美托洛尔。10时56分复查K+3.47 mmol/L，转为窦性心律89次/min，QTc间期0.554 s，未发室性早搏伴R-on-T现象和TdP。14时30分复查心电图示窦性心律，频发室性早搏伴R-on-T现象，QTc间期0.548 s。16时静脉微泵补钾结束，测K+3.7 mmol/L，16时50分再发阵发性短暂TdP，重新予以静脉补钾、补镁。16时58分查心电图示窦性心律，频发室性早搏伴R-on-T现象，QTc间期0.582 s。患者室性心律失常逐渐减少，病情趋于稳定，19时05分患者自动出院。第二天电话随访，患者未出现意识丧失、四肢抽搐。1个月后再次电话随访，患者病情稳定未再发。

2 讨论

盐酸多奈哌齐是第二代胆碱酯酶抑制剂，可抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱水解，激活中枢乙酰胆碱能系统，从而减轻胆碱能传递受损所致的神经元变性[1]。多奈哌齐的不良反应主要由于其抑制胆碱酯酶，主要症状为胃肠道反应，常见有恶心、呕吐、腹泻、便秘；其次还有头痛、眩晕、疲倦、肌肉痉挛、睡眠障碍等；罕见的不良反应有攻击、激动、梦魇。但大部分症状都是轻微、一过性的[2]。

目前报道盐酸多奈哌齐有关心脏方面不良反应少而轻微，几乎没有抑制作用。但也有AD老年患者使用盐酸多奈哌齐致心动过缓、房室传导阻滞及晕厥[3]的报道。2009年Takaya等[4]报道1例盐酸多奈哌齐致QT间期延长诱发TdP而发生晕厥和抽搐，经停用盐酸多奈哌齐、补钾补镁、提升心率等治疗后，患者室性心律失常消失，14 d药物清除后QT间期逐渐缩短至0.485 s，以后未再发作晕厥和抽搐。

本例患者住院后出现恶性室性心律失常、QTc间期延长，首先应考虑药物引起，通过对患者使用的药物不良作用逐一分析，除外盐酸多奈哌齐有致QT间期延长诱发TdP外，还有阿米替林。但本例患者发生TdP时，已停用阿米替林7 d，且为常规使用量，故可以排除。本例患者与Takaya等[4]报道个案非常相似，停用多奈哌齐后未再复发，因此可以确定为药物盐酸多奈哌齐致QT间期延长诱发TdP。

本例盐酸多奈哌齐致QTc间期延长诱发TdP的危险因素有：①电解质紊乱，低钾低镁血症。本例患者发生TdP时血钾3.10 mmol/L，予补钾、补镁，频发室性早搏伴R-on-T现象，短暂TdP逐渐减少、消失，停止补钾、补镁后，又重新出现。②性别、年龄因素。研究表明女性TdP的发病率高于男性，年龄超过65岁的人群发病率增加。③心律失常。窦性心动过缓、完全房室传导阻滞、心动过速等可导致早期后除极，从而诱发TdP的发生。④器质性心脏病。如缺血性心肌病可导致心肌结构、电生理的重塑，从而影响心肌的复极过程，出现QT间期延长。⑤联合应用其他影响QT间期的药物。本例包含了以上多种诱发Tdp的危险因素，最终导致了Tdp的出现。随着人口老龄化AD患者越来越多，使用多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂越来越广泛，临床医师要提高警惕，对这些患者要定期检查心电图，监测QT和QTc间期，尽量避免和及时发现该药所致的心脏不良反应[5]。如果患者伴有心动过缓、低钾血症或器质性心脏病病史，出现晕厥现象，要及时检查心电图情况，这有可能与多奈哌齐致心律失常有关。治疗过程中要及时监测电解质水平，血钾要维持在正常较高值（4.5～5.0 mmol/L）。

[1] 赵静, 苟云久, 彭小兰, 等. 多奈哌齐治疗老年血管性痴呆的系统评价[J]. 中国循证医学杂志, 2011, 11(11): 1280-1289.

[2] Román GC, Salloway S, Black SE, et al. Randomized, placebo-con-trolled, clinical trial of donepezil in vascular dementia: differential effects by hippocampal size[J]. Stroke, 2010, 41(6): 1213-1221.

[3] Bordier P, Garrigue S, Barold SS, et al. Significance of syncope in patients with Alzheimer’s disease treated with cholinesterase inhibitors[J]. Europace, 2003, 5(4): 429-431.

[4] Takaya T, Okamoto M, Yodoi K, et al. Torsades de Pointes with QT prolongation related to donepezil use[J]. J Cardiol, 2009, 54(3): 507-511.

[5] Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, et al. Syncope and its con-sequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors: a population-based cohort study[J]. Arch Intern Med, 2009, 169(9): 867-873.

（本文编辑：吴彬）

R971.92

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.07.017

2015-02-06

浙江省首届医坛新秀培养对象基金资助项目（N2013 74）。

倪容容（1980-），女，浙江温州人，主管护师。

张万里，副主任医师，Email：330634987@qq.com。