超声引导下注射平阳霉素治疗肝血管瘤的效果观察

蔡 玲

(广西玉林市第二人民医院，玉林市 537000，E-mail:zheng367@sina．com)

肝血管瘤的治疗方法较多，有传统手术切除、肝动脉栓塞、无水酒精注射、射频消融等，每种方法均有其不足之处。本文采用超声引导下经皮肝穿瘤内注射平阳霉素治疗肝血管瘤38个，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组33例肝血管瘤患者均为我院2010年8月至2014年2月收治患者，其中男15例，女18例，年龄28～63岁，平均41．5岁。33例患者均经超声和增强CT检查证实有肝血管瘤52个，单发21例，多发12例，瘤体最大为11．3 cm ×8．7 cm，最小为0．9 cm ×0．7 cm，本组选取52个肝血管瘤中直径≥4 cm的38个瘤体进行超声引导下经皮穿刺瘤内注射平阳霉素治疗，肝右叶17个，肝左叶12个，肝左右叶9个。

1．2 方法 术前常规检查血常规、出凝血时间、血糖及肝肾功能等。应用美国GE LO GIQ400超声诊断仪进行定位，首先观察瘤体位置、大小，以确认穿刺路径并作标记。常规皮肤消毒、铺巾，消毒探头，再次确认穿刺路径后行局部麻醉，选用22G的一次性穿刺针，超声引导下沿标记点的穿刺路径刺入目标瘤体内，在距离瘤体后缘约1 cm处注入药液(平阳霉素16 mg+生理盐水10 ml)，超声观察药液弥散情况，显示呈强回声区则表示有药液弥散，边推注药物边退针，然后改变穿刺方向，对药物尚未弥散到的区域穿刺，并推注药物，依照上述方法多方向穿刺多点注药，使目标瘤体均呈现为药液弥散的强回声，则注射完毕，将穿刺针退出瘤体，在肝组织内留置3 min，然后拔针，压迫穿刺点3～5 min，局部用腹带固定，静卧2～3 h。首次注射平阳霉素量为16 mg，再次治疗时应根据治疗后瘤体大小调整药量(一般为8～16 mg)。本组患者疗程用量最多为64 mg，平均30．6 mg。再次治疗指征为连续两次复查，瘤体不再明显缩小。瘤体直径＜3 cm时停止治疗，疗程结束。嘱患者每3个月行超声或CT复查，随访0．5～2年。

本组38个瘤体治疗中，直径4～5 cm瘤体9个，仅需治疗1次，每个瘤体用药总量为16 mg;直径5～8 cm瘤体21个，治疗次数2～3次，平均2．3次，每个瘤体全疗程用药总量为24～40 mg，平均30．1 mg;直径8～11 cm瘤体8个，治疗次数4～5次，平均4．4次，全疗程用药总量为40～64 mg，平均48．5 mg。瘤体越大，治疗次数增多，全疗程用药总量增加。

1．3 疗效评定标准 治疗后每2～4周复查超声，同一个瘤体取最大切面测量其最大纵径及与之相垂直的最大横径，并观察瘤体回声情况。疗效判断按文献［1］:治愈:瘤体消失，或瘤体直径缩小＞90%;有效:瘤体直径缩小50%～90%，内部血流明显减少;无效:瘤体直径缩小＜50%，内部血流无明显变化。

2 结果

本组33例38个瘤体治疗后随访0．5～2年。治愈32个瘤体(其中瘤体消失15个，瘤体直径缩小＞90%17个)，治愈率为84．2%;有效6个瘤体，有效率为15．8%，总有效率为100%。5例诉上腹不适患者经治疗后症状消失。术后出现寒战、发热9例，经对症处理后好转，无其他不良反应，无死亡病例。

3 讨论

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，主要是由扩张的肝血窦和末梢肝动脉扩张的薄壁血管组成，内有纤维间隔，无正常血管、胆管及肝细胞，全部由肝动脉供血，与门静脉无关［2］。人群中肝血管瘤的患病率为0．25% ～5．00%［3］，瘤体较小时常无临床症状，随瘤体增大，患者会出现腹胀、腹部肿块等不适而来诊治，少数无症状患者因心理负担等原因要求治疗。大多数肝血管瘤通过超声及CT检查可以准确诊断，尤其是超声造影或增强CT。传统治疗方法以手术切除为主，但手术切除创伤大，出血多，风险高，且对于一些部位特殊的血管瘤(如紧邻下腔静脉和第一肝门)与周围组织形成广泛的交通血管时，手术切除难度更大，风险更高［4］。

随着现代技术水平发展，微创治疗是目前医学发展的一个大趋势。微创治疗肝血管瘤有肝动脉栓塞、超声引导下无水酒精或平阳霉素瘤内注射、射频消融等。黄晓强等［5］报告，采用肝动脉栓塞治疗肝血管瘤，可引起胆道毁损，给患者带来严重后果。射频消融治疗对较小的肝血管瘤，有一定疗效，但对较大的肝血管瘤，疗效较差，且费用较高。超声引导下经皮肝穿血管瘤内注射无水酒精，常有部分患者不能耐受而终止治疗。超声引导下经皮肝穿注射平阳霉素治疗肝血管瘤有如下优势:(1)定位准确、创伤小:超声引导下采用细针经皮肝穿可以避开较大的血管及胆管，实时监视，避免盲穿，具有操作简单、穿刺准确、出血少、创伤小、痛苦少等优点。本组33例38个瘤体均在超声监视下一次成功刺入瘤内并注药，创伤小，无大的血管及胆管损伤、无腹腔出血等穿刺并发症。(2)效果好，不良反应少:平阳霉素是一种温和的血管硬化剂，对血管内皮细胞具有非特异性抑制及破坏作用，瘤内注射可使内皮细胞快速变性坏死、组织纤维化，并且，一定浓度平阳霉素与血管内皮接触后，可产生无菌性炎症，激活凝血系统，促使瘤内血栓形成，阻断瘤体血供，瘤体坏死、挛缩、消失;平阳霉素对免疫系统及造血系统影响小，不良反应少，主要不良反应为寒战、发热等，极少数可发生过敏性休克，如配合地塞米松注射，可降低过敏发生机会［6－7］。本组研究中，肝血管瘤的治愈率为84．2%，总有效率为100%，治疗效果显著，且不良反应少，仅5例出现上腹不适，9例出现寒战、发热，无其他不良反应。梁荷英等［8］报告，超声引导下经皮多点、多面、多次穿刺瘤内注射平阳霉素治疗大块型及巨块型肝血管瘤均有良好效果，尤其是直径7～10 cm的瘤体，治疗效果更显著。

综上所述，超声引导下经皮穿刺注射平阳霉素治疗肝血管瘤具有操作简单、安全、创伤小、痛苦少、疗效好等优点，是一种微创治疗肝血管瘤的有效方法。

［1］ 武心萍，杨 华，樊云清，等．超声引导下注射平阳霉素硬化治疗肝血管瘤的临床研究［J］．中国医学影像学杂志，2005，13(4):307 －309．

［2］ Li GW，Chen QL，Jiang JT，et al．The origin of blood supply for cavernous hemangioma of the liver［J］．Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(3):367 －370．

［3］ 郭万学．超声医学［M］．第6版．北京:人民军医出版社，2012:824．

［4］ 彭淑牖，刘颖斌．要重视肝脏良性占位病变的诊断与治疗［J］．中国实用外科杂志，2003，23(11):641 －643．

［5］ 黄晓强，黄志强，段伟东，等．肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞所致胆道毁损性病变［J］．军医进修学院学报，2000，21(2):88－91．

［6］ 刘芬兰，王晨龙，苗凤君，等．超声引导下经皮穿刺注射平阳霉素治疗肝血管瘤［J］．中国普通外科学杂志，2000，9(1):93 －94．

［7］ 林建军，金昌男，郭争捷．超声引导下瘤内注射平阳霉素治疗肝血管瘤［J］．中国中西医结合外科杂志，2009，15(5):522－523．

［8］ 梁荷英，李京宏，付伟娟，等．超声引导下经皮穿刺平阳霉素注射治疗巨大肝血管瘤［J］．中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(11):64 －67．