空洞型肺结核69例外科治疗体会

庞永通 何振波 张佰华

(1广西浦北县人民医院胸外科，浦北县 535300，E-mail:13097879900@163．com;

2广西医科大学第十附属医院暨钦州市第一人民医院胸心外科，钦州市535000;

3广西浦北县人民医院呼吸内科，浦北县535300)

随着抗结核药物的发展和临床上用药逐渐合理、规范，需要外科手术治疗的肺结核患者日趋减少。但由于近年来大量耐药菌株的出现和耐多药性肺结核发病率逐渐增多，对于部分肺结核患者复治失败以及合并严重并发症时外科手术仍是一种有效的治疗手段［1］。笔者2000年1月至2014年8月为69例空洞型肺结核患者施行外科手术治疗，取得较为满意临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1．1 临床资料 本组空洞型肺结核患者69例，诊断标准参照文献［2］。其中男43例，女26例，年龄18～65岁，平均34．6岁。病程1～25年，平均3．2年。主要临床症状:咳嗽、咳痰67例，痰中带血44例，大咯血19例，胸痛23例，低热31例，乏力、纳差、体重减轻27例。69例均行胸部X线、CT或增强CT检查，其中右上肺叶空洞30例，左上肺叶空洞21例，右下肺叶空洞6例，左下肺叶空洞4例，复合空洞8例。空洞直径最大11 cm，最小2 cm。慢性纤维性空洞31例、厚壁型空洞23例、薄壁型空洞12例、张力性空洞3例。实验室检查痰菌阳性18例，阴性51例。耐药性实验检查:耐药51例，其中耐多药33例，耐单药18例，无耐药18例。纤维支气管镜检查32例，其中右上肺叶支气管腔狭窄9例，慢性炎症改变8例，未见异常8例，左上叶支气管腔狭窄5例，表现为结核性支气管扩张2例。69例患者均经规范或不规范抗结核治疗0．5～25．0年。

1．2 手术指征 (1)痰菌阳性，经3～6个月正规抗结核治疗，空洞无明显变化者;(2)痰菌阴性，但反复咳血或继发感染，药物治疗难以控制者;(3)厚壁空洞，张力空洞，多发纤维空洞，肺下叶空洞，因支气管引流不畅，空洞不易闭合，宜及早手术治疗［3］;(4)不能完全排除癌性空洞或为耐药菌株感染，抗结核治疗无效者;(5)空洞虽不大，但反复大量咯血(每次超过500 ml)危及生命者。

1．3 手术方法 本组69例患者均采用静脉复合麻醉，其中择期手术50例，大咯血急诊手术19例，均采用标准后外侧切口径路入胸。择期手术术前必须正规抗结核药物治疗至少2周，做好各项常规检查，对合并基础疾病者注意控制血压、降低血糖、改善心功能，并做好肺功能评估。本组行单纯肺叶切除44例，复合肺叶切除16例，肺段切除7例，全肺切除2例。术后保持胸腔引流管及呼吸道的通畅。

2 结果

本组69例均顺利完成手术，无手术死亡病例。1例急诊手术患者因患侧血液进入健侧肺内致术中长时间低氧血症，发生不可逆性缺血缺氧性脑病，行气管切开术后病情好转，其余68例均痊愈出院。术后69例患者均经病理组织学检查确诊，其中慢性纤维性空洞31例中合并曲球菌感染11例。术前实验室检查痰菌阳性18例患者中痰菌转阴17例，转阴率为94．44%。术后均无明显并发症发生。术后共随访28例，失访41例，随访时间0．5 ～3．0 年，均无复发。

3 讨论

结核病是危害人类健康的重要传染病，自20世纪中叶抗结核药物问世后，其发病率明显降低，但因耐药菌株的出现，结核病的发病率又有回升趋势［1］。大多数结核病患者经过规范化抗结核治疗基本可以痊愈，但少数患者因耐药或耐多药原因却较难治愈。肺组织干酪样坏死液化后，经支气管排出形成空洞，不仅使患者成为新的传染源，若并发大咯血则危及患者生命。因此，外科手术就成为空洞型肺结核患者有效的治疗手段。

对于长期抗结核治疗效果差的患者，手术切除局部病灶是经过长期临床验证而行之有效的方法。目前，空洞型肺结核的手术指征趋于慎重，空洞本身不是外科手术适应证，但出现以下几种情况应考虑手术治疗［3－4］:(1)耐多药或非结核分枝杆菌引起的空洞;(2)非耐多药，但经规范化抗结核药物初治和复治12～18个月，空洞无明显变化或增大，痰菌检查持续阳性者;(3)结核分枝杆菌阴性的空洞，有反复继发感染、咯血等临床症状(继发真菌感染，如继发肺曲菌球感染，抗真菌治疗效果差，一旦发现即应考虑手术);(4)不能排除癌变可能;(5)痰菌阴性，但直径＞3 cm的巨大空洞、壁厚＞0．3 cm的厚壁空洞、多个空洞聚集或者周边肺纤维化，预计不能闭合者;(6)空洞位于肺门部、考虑有侵蚀大血管、大支气管可能者，或位于肺周边部、有破溃而造成脓胸或支气管胸膜瘘可能。

空洞型肺结核手术治疗应遵循以下治疗原则:彻底切除结核病灶，尽可能保留多的肺功能［5］。在确保肺断面内无活动病灶的前提下，以小范围切除病灶或肺叶为宜，尽量保留肺功能，改善患者术后生活质量，以及有效预防并发症。本组对病灶局限于单一肺叶内患者44例(63．77%)行单纯肺叶切除，病灶局限于2个肺叶内16例(23．19%)行单纯复合肺叶切除，病灶局限于肺段内7例(10．14%)病灶施行肺段切除。全肺切除2例分别为左全肺毁损1例，右全肺毁损1例，因其病程长、全肺毁损严重，患侧肺功能已基本丧失，健侧肺功能代偿良好，故行全肺切除术，无并发症的发生，效果良好。笔者对于空洞型肺结核手术治疗的体会是:(1)术前应做好各项常规检查，对合并基础疾病者注意控制血压、降低血糖、改善心功能，并做好肺功能评估。(2)术后并发症是影响患者预后的主要因素，在围术期的治疗过程中应尽量避免。术中除注意止血外，肺断面的处理更要求“严丝合缝”，病灶清除后注意进行有效消毒处理，规范处理支气管残端并注意包埋［6－7］。正确安置多侧孔胸腔引流管，保证有效引流。(3)术后良好的呼吸道护理、有效的咳嗽排痰(必要时可行纤维支气管镜吸痰)，协助患者早期离床活动进行有效的余肺功能锻炼，防止肺不张、褥疮、下肢深静脉血栓的发生是患者术后顺利康复的重要治疗措施。

大咯血一般是指每小时出血量＞200 ml或24 h出血量＞600 ml的咯血［1，3］。本组因结核性空洞引起大咯血19例，均行急诊手术治愈。笔者的体会是:正确判断出血部位是急诊手术治疗大咯血的关键。通过患者病史、体检、X线胸片及胸CT检查，在大咯血早期，准确判断出血部位。手术应在纠正休克、补足血容量，大咯血暂停后，病情相对稳定期间进行。但当大咯血危及患者生命，其他治疗措施又不能奏效时，应抓紧时间行手术治疗。麻醉应选择双腔气管导管插管，左右分隔良好，可防止患侧血液进入健侧肺内，避免术中及术后并发症的发生。本组1例急诊手术患者因患侧血液进入健侧肺内，术中长时间低氧血症导致不可逆性缺血缺氧性脑病发生，教训深刻。由于大咯血患者胸腔内毛细血管或血管侧枝增生明显，术中分离解剖血管时应强调操作“轻、柔、稳、准”，创面止血彻底。术后应综合多学科规范抗结核治疗。

总之，外科手术是肺结核综合疗法的一个重要组成部分，术前、术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，防止和减少术中、术后并发症的发生，术后良好地护理，规范的多学科综合治疗，才能取得满意的临床效果。

［1］ 李秀萍，吴纪峰，白 云，等．217例空洞性肺结核的外科治疗［J］．临床肺科杂志，2011，16(7):1 060 －1 061．

［2］ 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2001，24(1):70－74．

［3］ 白连启．388例肺结核外科切除病例分析［J］．中国防痨杂志，2009，31(8):484 －487．

［4］ 丁嘉安，谢 冬．肺结核外科治疗新进展［J］．国际结核病与肺部疾病杂志(中文版)，2012，1(1):55 －59．

［5］ 张国良．实用胸部外科学［M］．北京:中国医药科技出版社，2007:382．

［6］ 张秀辉．37例耐多药肺结核的外科治疗效果分析［J］．中国中医药咨讯，2011，3(23):181．

［7］ 龚昌帆，白连启，阎东杰，等．205例肺结核合并支气管结核的外科治疗回顾分析［J］．中国防痨杂志，2009，31(12):706－708．