结直肠癌寡转移及其诊疗进展

张晨嵩 钱 军

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（WHO）统计，在男性和女性中的发病率分别位列第二和第三位。在中国，结直肠癌也是较常见的恶性肿瘤之一，并且近年来结直肠癌的发病率和病死率呈逐年上升。15%～20%的结直肠癌患者在确诊时就已发现有远处器官转移，较为常见的转移部位包括肝、肺、脑和骨［1］。肿瘤的转移并不仅仅依赖肿瘤细胞本身，还取决于肿瘤转移器官的微环境及肿瘤细胞与器官微环境之间的相互作用，有时器官微环境中出现肿瘤细胞并不一定会有该器官的转移灶出现。

20世纪90年代，“寡转移”的概念由Hellman和Weichselbaum共同提出［2］。寡转移来自于肿瘤的微转移，是恶性肿瘤远处转移的一个较为稳定的状态，寡转移具有器官的特异性，但仍不具备全身广泛转移的能力，转移灶的数目可以单发也可以多发，转移部位不仅仅局限于单一器官［3］。本文就结直肠癌寡转移的概念以及其在一些常见部位转移的诊治进展作一综述。

1 肝脏寡转移

肝转移在结直肠癌较常见，也是结直肠癌寡转移的一种常见形式，能够通过手术得到根治性切除的肝转移灶已被认为能够治愈［4］。有15%～25%的结直肠癌患者在原发肿瘤确诊时就发现有肝转移［5］。对于恶性肿瘤患者来说，无论是寡转移还是真正的转移灶形成，早期诊断、及时手术治疗对预后有至关重要的影响。随着肿瘤外科手术技术和器械的发展，结直肠癌肝转移术后5年生存率已提高到26%～40%［6］。

结直肠癌肝转移的诊断方法主要有：（1）癌胚抗原（CEA） 是一个广谱性肿瘤标志物，对结直肠癌诊断的特异性不高，只能作为辅助诊断指标；（2）超声 是目前比较常用的检查方法，且价格较低，检出率在90%以上，因此目前通常将其作为首选检查方法；（3）CT和MRI 随着影像学技术的发展，螺旋CT诊断结直肠癌肝转移的准确率近100%，并且随着三维重建等技术的发展和图像处理软件的升级，CT和MRI对诊断结直肠癌肝转移的优势将会得到更大的提高；（4）正电子发射计算机断层扫描成像（PET-CT） 能发现较为早期的病变，较CT及MRI具有更高的准确度和灵敏度，但费用较高，目前无法用于常规体检和筛查。

目前在肝转移的治疗中，外科治疗仍是首选，根据美国国家综合癌症网（NCCN）的结直肠癌肝转移诊疗指南，外科治疗的标准包括：（1）结直肠癌原发灶能够或已获得R0切除，并且未发现肝脏以外的其他器官无法切除的病灶［7-9］；（2）无论原发灶还是转移灶，只要能彻底切除，均应尽可能行根治性切除；（3）手术范围要考虑到肿瘤侵犯的大小以及剩余的肝脏能否满足机体代偿的需要；（4）患者自身情况能够耐受手术；（5）当肝转移灶因残肝体积不足或病灶较大、多发而无法完全切除时，可考虑行术前门静脉栓塞［10］。除外科治疗以外，还有辅助化学治疗，研究表明术后辅助化学治疗可明显改善患者的预后［11］，目前使用较为普遍的一线化学治疗方案为FOLFOX（或XELOX）方案。此外，靶向治疗药物的出现对于晚期结直肠癌患者的预后也起到积极的作用。

随着诊断技术的提高以及规范化多学科协作诊疗（MDT）模式的发展、外科技术的进步、新药的研发和一些非手术疗法的进步，对结直肠癌肝转移的早期发现和规范化治疗有着较为显著的作用，通过多个科室协作，充分评估病情及病理分型：对于可切除的患者予及时手术治疗；对无法行Ⅰ期手术治疗的患者，行新辅助治疗，待肿瘤降期后再行手术切除治疗，并且术后行化学治疗、生物免疫靶向治疗等综合辅助治疗。通过MDT可提高手术切除率，延长患者无病生存时间，改善预后，提高生活质量［12］。

2 骨骼寡转移

结直肠癌转移部位之一为骨骼，其发生率为1.3%～10.5%［13］。以往观点认为，对结直肠癌骨骼转移的患者不建议行手术治疗。但近年来研究表明，可以切除的转移性骨肿瘤患者仍是可以从手术中获益的。对于骨转移的诊断主要还是依靠CT或MRI检查，准确率及灵敏度较高。此外，由于转移性骨肿瘤易导致病理性骨折、脊柱不稳和剧烈疼痛等，因此临床上对于转移性骨肿瘤的治疗主要是防止出现病理性骨折，减轻患者疼痛，提高患者的生存质量［14-15］。虽然对于骨转移的治疗属于姑息性治疗，但如果病灶能够被切除，还是应积极予以切除，以减轻肿瘤负荷。结直肠癌多转移至骨盆或脊柱，虽然绝大多数对于放射治疗的敏感度不高，但对转移部位行局部放射治疗可明显减轻疼痛。

3 脑部寡转移

结直肠癌脑转移大约占可以发生脑转移的恶性肿瘤的8%［16］。对脑转移的诊断，通过影像学检查结合病史较易得出结论，目前治疗主要为全脑放射治疗（WBRT），预后较差，中位生存期仅约3个月。Wroński等［17］的研究发现，术后是否辅助应用WBRT与结直肠癌脑转移患者的预后不明显相关。但是，对能够手术治疗的转移病灶积极行手术，患者的5年生存率明显高于单用WBRT者。Hammoud等［18］选择100例合适的患者进行临床疗效研究，其中36例患者接受了单纯WBRT，57例患者接受了手术治疗，其余患者仅接受了激素治疗，结果3组患者的中位生存期分别为3个月、6个月和1个月（P＜0.001）。由此证明，手术在结直肠癌脑转移的综合治疗中也占有重要地位。此外，一部分学者认为单独应用WBRT虽效果不佳，但其与手术治疗相结合对预后仍有一定积极作用。Aprile等［19］的临床随机对照研究发现，脑转移患者术后辅助应用WBRT，疗效明显优于单纯 WBRT，中位生存时间分别为229 d和143 d（P＝0.014）。

总之，对于结直肠癌患者自身状况较好且仅伴有脑部寡转移的，应尽可能手术切除病灶，术后联合应用 WBRT或立体定向放射外科治疗（SRS）以降低复发风险；对于多发性脑转移癌患者，手术无法切除或患者自身无法耐受手术，则建议采用放射治疗或联合化学治疗。

4 肺部寡转移

研究表明结直肠癌肺部转移的发生率为10%～25%［20］，约有20%患者在初诊时发现肺部转移，还有一部分在发现原发肿瘤一段时间之后或原发肿瘤切除术后出现肺部转移灶［21-23］。如不积极进行肺部转移灶的治疗，大部分患者的预后极差，仅有约5%的患者可以存活5年以上［24］。如在原发灶确诊时已发现肺部转移灶，则为同时性肺转移；如在原发灶确诊后或手术切除原发灶后出现肺部转移灶，则称为异时性肺转移。肺部转移灶的生长方式是多种多样的，可单发可多发。

结直肠癌肺部转移灶的诊断目前主要依靠病史和影像学检查，影像学方面胸部正位X线摄片和CT是常规筛查手段，还可在CT引导下行经皮肺穿刺活检，其特异度和敏感度均较高。

目前对于单发的肺寡转移灶，手术被公认为最有效的治疗手段［25］，随着外科手术技术和器械的发展，只要患者能耐受手术，并且转移性病灶可以被彻底切除，均应该积极行手术治疗。有文献报道，对于单发的肺转移灶，通过手术完整切除病灶，患者的5年生存率可达到22.0%～48.0%［26-28］。目前公认的手术适应证为：（1）患者自身能耐受手术；（2）结直肠癌原发病灶已得到较好控制；（3）未发现身体其他部位转移灶；（4）肺转移病灶可获得根治性切除。

因此，在结直肠癌肺转移的治疗上推荐以手术治疗为基础的综合治疗，但应避免选用全肺切除术，以免剩余肺功能无法代偿。此外，随着外科技术的进步，对于某些病例可采用电视胸腔镜手术（VATS），尤其适用于转移瘤位于肺外周和胸膜下的患者，并且对身体损伤小、恢复快，还可以提高患者对手术的耐受性。

5 卵巢寡转移

研究表明结直肠癌卵巢转移的发生率为3%～12%［29-31］，由于在解剖学上乙状结肠和直肠距离卵巢较近，因此乙状结肠癌和直肠癌卵巢转移较多。有文献报道，结直肠癌同时性卵巢转移患者约占3.6%～7.4%，而异时性卵巢转移患者约占1.5%［32］。

结直肠癌卵巢转移的诊断也主要依靠病史和影像学方法。有的患者以卵巢癌的首发症状初诊，故应重视询问患者有无消化道疾病病史，体检可以有腹水、腹部肿块等症状。常规检查首选B超，其对卵巢肿瘤的特异度较高，结合病史很容易得出正确的诊断结果，并且价格较低。此外，CT、MRI及PET-CT均是可选择的影像学检查手段，但不作为常规检查。对于某些无法确诊的病例，还可以采用超声引导下卵巢肿瘤穿刺活检术，以明确病理诊断。

结直肠癌卵巢转移患者的治疗首选以手术为基础的综合性治疗，术后要重视相应的辅助治疗，以降低肿瘤复发率，延长生存期［33］。Spratt等［34］的研究发现，无论是同时性还是异时性卵巢转移，约有25%的生存期会超过5年，但未能行卵巢转移灶完全切除的患者的5年生存率为0。

结直肠癌卵巢转移的治疗是一个综合的有序过程，离不开多学科的协作。对暂时无法手术的患者可以行新辅助治疗，待肿瘤缩小、降期之后行根治性手术或减瘤术。术后患者也需行一系列辅助治疗，包括全身化学治疗、腹腔灌注化学治疗、生物免疫治疗及中西医结合治疗等。

6 肾上腺寡转移

肾上腺是人体十分重要的内分泌器官，其中转移性肾上腺恶性肿瘤占很大比例，而结直肠癌肾上腺转移相对较少见。解剖学上肾上腺的血供十分丰富，且毛细血管呈网格状，有利于肿瘤细胞停留在血管内皮上，从而发生转移。因此，结直肠癌的肾上腺转移主要是通过血行转移。

对肾上腺转移癌的诊断主要通过病史结合影像学检查，B超、CT、MRI和PET-CT对肾上腺转移癌的诊断准确率都很高，临床上首选CT。此外，对于难以确诊的肾上腺肿瘤还可在超声引导下穿刺活检。

目前关于结直肠癌肾上腺转移的治疗尚缺乏足够的临床资料和依据，但总体来说，对于孤立的肾上腺转移灶，大多数专家认为如实行包括该侧肾上腺的转移瘤切除，可获得很好的预后［35-37］。虽然结直肠癌肾上腺转移患者的预后较差，但通过积极的手术治疗如尽可能切除原发灶和肾上腺，并联合全身化学治疗等综合性治疗，还是可以延长患者生存期的。

对无法手术治疗的患者（如肿瘤较大、与周围黏连较严重或患者无法耐受手术），可行介入手术，栓塞肾上腺转移瘤的营养供应血管，也可向瘤腔内注入药物。Bigot等［38］和姚红响等［39］的临床试验选择54例肾上腺转移癌患者行肾上腺动脉插管灌注及栓塞治疗，成功率接近100%。

7 结语

目前尚缺乏具体的判定寡转移的标准，因此无法通过临床试验对各种治疗的效果进行比较，但现有数据已充分证明在系统性全身治疗的前提条件下，积极行以外科治疗为主的多学科多种治疗手段共同参与的治疗方案可明显改善患者预后。结直肠癌的表现形式可以多种多样，所累及的器官也各不相同，因此其治疗是一个多学科复杂有序的治疗，需要多个科室协作，依据肿瘤的病理分型、分期、大小、部位以及有无淋巴结转移和远处器官转移等来制定综合性个体化的治疗方案，积极采取手术治疗，根治性切除肿瘤或减轻肿瘤负荷是综合性治疗的基础，也是影响患者预后的关键。此外，要重视疾病的多样性，将MDT与患者的个体病情相结合，不断促进结直肠癌诊疗模式的发展与完善。

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