高血压社区管理模式的国内外研究进展

2015-03-21原露露李雪莹李小寒

护理研究 2015年19期

关键词：社区管理管理模式现状

原露露，李雪莹，李小寒

Research progress on hypertension community

management mode at home and in abroad

Yuan Lulu,Li Xueying,Li Xiaohan(Nursing College of China Medical University，Liaoning 110001 China)

高血压社区管理模式的国内外研究进展

原露露，李雪莹，李小寒

Research progress on hypertension community

management mode at home and in abroad

Yuan Lulu,Li Xueying,Li Xiaohan(Nursing College of China Medical University，Liaoning 110001 China)

摘要：对国内外高血压社区管理模式进行综述，以了解高血压社区管理的状况。提出在我国医疗系统中社区的作用并没有很好地发挥出来，高血压的管理还比较落后。

关键词：高血压；社区管理；管理模式；现状

高血压已经成为世界性的疾病。据统计，2008年25岁以上的成人中，被诊断为高血压的占40%，由1980年的6亿人增长到2008年的10亿人。据世界卫生组织(WHO)统计，全球每年因高血压死亡的人数超过700万人。中低收入国家中，80%的死亡是由心血管疾病引起[1]。目前我国高血压患病率仍呈增长态势，全国至少有2亿人患高血压，每5个成人中就有1人患高血压。但高血压知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50%、40%和10%。目前约有1.3亿高血压病人不知自己患有高血压，在已知患有高血压的人群中，约有3 000万人没有治疗。在接受降压治疗的病人中，有75%病人的血压没有达到控制目标。高血压是脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素[2]。虽然高血压发病率高、危害性大，经济负担重，但仍是可以防控的。国内外经验表明，社区防治被认为是控制高血压最有效的方法[3]。本文拟对国内外高血压社区管理模式的研究现状进行综述。

1高血压的诊断

原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常称为高血压[4]。高血压的诊断标准按1999年WHO/ISH高血压指南中高血压的诊断标准：在静息状态下，坐位时上臂肱动脉部位血压的测量值，必须是在未服用降压药的状态下，间隔2 min后重复测量2次的血压均值为基准，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg[2]。高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，可导致脑卒中、心力衰竭及慢性肾脏疾病等主要并发症，严重影响病人的生存质量。

2国内外高血压社区管理模式的研究

社区管理是以社区为基本单位，并以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病为目标，通过实施有计划的预防宣传及指导干预，降低社区人群慢性病的发生率、致伤率及致死率，并提高治愈率的健康管理方法[5]。

2.1国外研究现状国外的高血压管理模式相对比较成熟，并且已经用于各种慢性病的管理中，高血压大多与其他慢性病一起进行管理。

2.1.1慢性病照护模式(chronic care model，CCM)

2.1.1.1模式的起源CCM是20世纪90年代Wagner[6]建立的一个启发式模式，对健康卫生体系、临床实践及病人需要进行分析，根据分析结果采取相应的措施，从而改善病人的状况。以循证和人群为基础，以病人为中心，没有特定的干预措施，只提供功能性的蓝图或者框架和一些组织性的原则(如信息系统、自我管理支持)，是一个可以被运用到各种情境中的理论框架。

2.1.1.2模式的内容主要由以下6项基本要素组成。①卫生系统：组织的主要目标设为慢性病护理，领导人员公开参与及支持，开展提高护理质量的试验，医护患合理分配，采用新的激励手段，包括财政上的和非财政上的支持，如尊重，以此来促进护理的发展及循证的应用。②临床信息系统：最基本的方法是建立健康档案。③服务方式设计：将特定领域的专家纳入医疗团队，例如护士个案管理者、药剂师或健康教育者；改革就诊方式；电话随访。④决策支持：运用循证的方法帮助决策；与相关医学领域合作；调整病人看专科医生和全科医生的次数、病人的个案管理者与专家或者专业团队参与病人的管理。⑤自我管理支持：合适的教育资源、技能训练和心理支持是关键要素。⑥社区资源：与管理慢性病的社区建立有效的联系，促进健康卫生系统的发展，如同伴支持、锻炼或者长期护理。

2.1.1.3模式的应用与发展此模式已经在300多种不同的健康护理系统中用于各种疾病的管理。Lewanczuk[7]认为其非常适合高血压的管理，在高血压的管理中取得较好的效果。在运用过程中，与当地的实际情况相结合，对CCM进行了发展。下面介绍几种以CCM为基础，与当地实际情况相结合的社区慢性病管理模式。①扩展的慢性病护理模式(expanded chronic care model)：加拿大发展了一种加强版，即扩展的慢性病护理模式。这一模式将健康促进纳入到CCM，使得基础预防、社会决定因素及社区参与成为卫生系统的一部分。该模式认为健康的社会因素在个人、社区和人群的健康中发挥着重要的作用[8]。着重于个人的健康与群体健康的适应，是以行动为导向的模式，将卫生工作的重点扩展到个人、社区和人群的健康上来。在CCM的基础上，增加了以下内容：自我管理支持、决策支持、服务方式规划及信息系统不仅应用到卫生服务系统，也用于人群健康促进；信息系统的应用更加广泛；卫生人员不仅提供与临床相关服务，且以更加整体的方法为个人和社区提供支持；决策支持包括卫生系统和社区两个领域；提倡自我管理的同时增加个人的技能；新增了公共卫生政策、创造支持性的环境及强化社区行动等内容。相关结果表明，美国和加拿大的高血压控制率达到了50%及以上[9]。②慢性病管理项目(chronic disease management programs，CDM)：此模式是CCM在欧洲的发展，被美国疾病管理协会定义为“对于那些病人自我管理有显著作用的人群的一个干预和交流的系统”[10]。主要包括服务方式设计、决策支持系统、服务者之间的协调及自我管理支持系统4部分[11]。研究表明，慢性病管理项目能够有效地提高血压的控制率，改善其预后[12]，降低住院率和医疗费用[13]。

2.1.2自我管理模式(self-management programmes)

2.1.2.1模式的起源自我管理模式的发展源于疾病模式的转变，是指个人为了维护自己的健康而每天进行的活动。Gruman等[14]将其界定为：参与那些可以促进健康、增强体力、预防疾病的活动；积极向卫生人员咨询，并能按医嘱执行；自我监测自己身体和情绪的状态，并进行适当的管理；处理疾病对自身功能角色、情绪状态、自尊及人际关系的影响。经过不断的发展，最先形成了慢性病自我管理项目(chronic disease self-management program，CDSMP)，这是一种可用于任何一种慢性病的护理模式，主要是根据病人的实际能力，来调节他们的期望，从而对其行为进行控制，是以社区为基础的针对各种慢性病人的教育项目。Lorig等[15]最先开展。

2.1.2.2模式的内容标准的CDSMP是一个由专家或者外行慢性病病人主导的为期6周的项目(每周1次)。主要内容包括症状管理、问题解决、疾病相关情绪的应对(如愤怒和抑郁)、锻炼和放松、药物使用、健康饮食及沟通技巧(与朋友、家庭及健康护理者)等[16]。在小组活动中，鼓励参与者体验并掌握自我管理的技能，学习制定实际的适当的自我管理目标，并强调领导者的榜样作用。项目实施过程中，要求领导者每周进行检查，鼓励成员共同讨论，小组合作解决问题。通过设定目标、进行自我管理训练，参与者逐步学会自我管理的技巧，提高管理疾病的效能。已有研究表明，自我管理模式能够有效增强高血压病人的体力，使其运动增多，症状管理能力增强，自我效能感提高，健康设施运用增多，健康状况得以改善，疼痛、疲劳的困扰等症状减轻[17]。

2.1.2.3模式的应用CDSMP的发展促进了自我管理的发展，在应用过程中，又发展了以CDSMP为基础的内行病人项目(expert patient program，EPP)。EPP是由英国国民健康保险体系首先提出，并且在2002年开始实施，此项目由接受培训的外行志愿者或者雇佣的培训人员帮助病人处理慢性病情况、学习更多的管理技能，更好地管理自己的身体状况[18]。本项目的目标是通过开设自我护理和以病人为主导的技术课程，提高病人的活动量、促进健康行为(锻炼、认知状态)、自我效能，改善健康状况、减少急诊入院的人数，最终提高病人应对日常问题的能力，实现自我管理。这些技术主要针对症状(疼痛、疲劳、气促、抑郁和健康困窘)管理。EPP的目的是通过一系列的过程，包括行动计划和反馈、角色模式、解决问题、症状的解释及决策，来提高自我效能[19]。研究表明，EPP不但能够提高参与者的自我效能和体力，改善生活质量，提高卫生资源利用率，还能够降低医疗费用[20]。

此外，小范围采用的高血压管理社区管理模式还有加拿大高血压教育项目(Canadian hypertension education program，CHEP)、护士管理中心(nurse-managed centers，NMC)和学术护士管理中心(academic nurse-managed centers，ANMC)及信仰社区护理模式(faith community nursing model，FCNM)等。其中，CHEP是加拿大控制高血压最主要的项目[21]。其组织结构由指导委员会、执行委员会及中央审查委员会组成。1983年，加拿大制定了一项控制高血压的政策计划。从2000年开始每年更新高血压方面的内容，依据上一年大量广泛的研究提出4点或5点关键的建议，并选择一个主题。主要内容包括持续用药教育、自我指导学习、病人和医生的提醒系统、专业解释、经济刺激、电子临床信息系统、程序化决策系统等。在高血压控制的建议上，利用网站、课本、媒体等进行宣传。经过多年的实践，加拿大的高血压控制情况得到改善[21]。

2.2国内研究现状经过文献检索可知，高血压也已成为我国主要的健康问题，但却没有相关的系统的管理模式，大部分的研究只是局限于一般的健康教育，没有系统的指导理论，也没有取得很大的进展。在我国的医疗系统中，社区的作用并没有很好地发挥出来，高血压的管理也比较落后。但是也有一些相关的尝试性研究。

2.2.1保健责任制我国绝大多数是综合防治、系统管理的模式，没有固定的模式，只是进行一定的干预。主要内容包括建立健康档案、根据区域责任式管理、居家访视、健康教育、药物指导、认知干预、心理干预、行为干预及治疗指导等[22]。

2.2.2分级管理和自我管理的管理模式自20世纪80年代开始，我国开始在局部地区实施高血压病人的系统化管理[23,24]，在此后的不断实践中得以完善，逐渐形成了一些高血压管理模式。其中，分级管理和自我管理是最常见的管理方式。

2.2.2.1分级管理将病人按血压增高水平分为3级，按危险因素和血压水平分为低危、中危、高危、极高危组。建立健康档案，根据血压级别采取一级管理、二级管理、三级管理，定期监测血压和其他检测项目(包括体重质数、腹围、血脂、尿常规、肾功能、心电图、眼底检查、超声心动图等)。分级管理已经在许多地方得到应用，汤健等[25-29]的研究表明，分级管理可以有效控制高血压病人的血压、改变不良的生活习惯。

2.2.2.2自我管理高血压自我管理健康教育课程内容包括高血压概述、自我管理概述、制定目标和实施计划、情绪调节、沟通技巧、问题应对技巧、合理膳食、运动、戒烟、合理用药、血压自我监测、遵医嘱等。每人一本高血压自我管理指南，先培训志愿者小组长，然后由小组长和医生及研究者在社区以小组讨论的形式组织(每组15例~20例高血压病人)，学习如何进行自我管理。每组指定一名全科医师提供支持和帮助，并24 h接受电话咨询。自我管理已经在许多地方得到应用，王茜青等[30-36]的研究表明，自我管理可以有效控制血压、改变病人不良的生活习惯。此外，高血压病人自我管理逐渐发展了高血压俱乐部及“病友会”这一形式，大家聚集在一起，探讨高血压及其控制的相关问题[37]。

此外，还有一些在局部范围应用的管理模式，如契约管理模式[38]、群组管理模式[39]、家庭管理模式[40]、三级管理模式[41]、合作管理模式[42]等。

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