循经按摩配合渐进式康复操改善乳腺癌术后肢体功能的研究进展

2015-03-21贺应军

护理研究 2015年19期

贺应军

乳腺癌是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的疾病，发病率呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%～10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤［1］。手术是治疗乳腺癌的主要方法，由于各种术式都对病人的组织结构造成一定程度的破坏，影响了患肢的静脉、淋巴回流与运动功能，导致术后出现上肢肿胀、肩部僵硬、活动受限及功能障碍，直接影响病人的心理康复和生存质量［2］。乳腺癌术后患肢功能障碍是主要的康复问题之一，促进乳腺癌改良根治术后肢体功能恢复是病人康复过程中重要而且急需解决的问题，也是减少术后并发症、促进机体功能恢复的一个重要环节；探索一种行之有效的中医技术与渐进式康复操相结合的康复方法是亟待解决的课题。而目前的研究表明采用中医技术能促进乳腺癌改良根治术后肢体功能恢复，但采用循经按摩配合渐进式康复操促进乳腺癌改良根治术后肢体功能恢复的研究较少。采用循经按摩配合渐进式康复操对乳腺癌改良根治术后病人进行干预，充分发挥中医循经按摩配合康复操的优势，达到促进乳腺癌改良根治术后病人肢体血液循环、淋巴回流，减少肢体肿胀，促进肢体功能恢复，从而减轻病人痛苦，缩短住院时间，减少医疗费用，提高病人生存质量。现综述如下。

1 乳腺癌改良根治术导致病人术后患肢功能障碍的原因

乳腺癌改良根治术后上肢功能障碍，主要源于腋窝淋巴结的清扫所导致腋下至上臂内侧淋巴管的损伤。由于淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅，从而导致上肢的淋巴水肿。同时皮瓣粘连愈合于胸壁，腋窝淋巴结清扫后腋窝与皮肤粘连，致使肩关节活动受限；手术后疼痛使病人不愿活动；术后伤口愈合过程中瘢痕挛缩；肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织易致关节挛缩；加之关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱失用性萎缩，皮肤愈合后的瘢痕挛缩等均可造成肩关节不同程度的活动受限，而肩关节功能在整个上肢中占重要地位，其功能丧失将导致上肢功能丧失60%［3，4］。另外，术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症亦影响患肢功能的康复［5］。

2 乳腺癌改良根治术后促进上肢功能恢复的研究

乳腺癌手术后患肢功能障碍是重要的康复问题之一，因此，许多学者研究促进术后患肢功能恢复的方法，尽可能地降低上肢功能障碍的发生。除了步行、慢跑、骑自行车等常规有氧运动以及穿衣、梳头、爬墙等日常生活活动的锻炼，国内外研究者还根据乳腺癌病人的特殊情况设计了一系列的康复操，通常都符合一定的原则：术后24h内保持肩关节制动，以防术后出血、皮下积液；术后第1天至腋下负压引流期间（一般为7d左右），以指、腕、肘关节的运动为主，避免大幅度的肩关节外展运动，不用患肢支撑起床，前屈后伸幅度不要过大；术后第8天至术后2周，一般还处于住院期间，以肩关节的活动为主，以防止瘢痕粘连；术后3个月内为功能锻炼的关键时刻，此期内规律而充分的锻炼，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内粘连，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，缩短上肢功能恢复的时间。

2.1 功能锻炼国内此类相关的研究大多停留于经验总结，如术后1d开始手指、手腕的运动，3d～5d进行前臂屈伸运动，7d后进行爬墙、梳头等日常活动［3，6］，且仅局限于适合住院病人的功能锻炼［4，6］，尚未建立循序渐进的康复训练模式。乳腺癌术后进行功能锻炼，其意义就在于功能锻炼可以降低淋巴水肿的发生率，促进肩关节活动度的增加。

2.2 有氧运动国外学者推荐给乳腺癌病人所进行的运动训练以有氧运动为主，包括步行、骑车、肌力训练等，结果显示，参与有氧运动的病人上肢功能改善情况优于对照组［7－10］。显然，有氧运动对乳腺癌病人的身心健康带来了显著的积极效果。

2.3 康复操侯晓晖等［11］为60例乳腺癌病人设计了一套运动处方，运动处方的具体方法为康复体操配合步行及呼吸运动，术后2周发现运动处方组术后并发症（淋巴水肿、肩痛等）的发生率明显低于对照组，且日常生活活动能力和心肺功能也优于对照组。江端英等［12］对80例乳腺癌术后病人实施渐进式康复操训练，结果患肢功能恢复及生活质量评分明显高于对照组，渐进式康复操可明显提高乳腺癌病人对功能锻炼的依从性，促进肩关节功能的恢复，改善患侧上肢功能，提高生活质量。张晓菊等［13］采用渐进式康复操对46例乳腺癌术后病人进行训练，结果表明渐进式康复操可显著改善乳腺癌术后病人的肩关节活动度。王炳高等［14］对140例乳腺癌术后病人进行康复训练操训练，发现术后3个月康复训练组的前方上举、后方上举、侧方上举、外旋、内旋均明显好于对照组，2个月时康复训练组上肢水肿的发生率比对照组明显降低。总之，康复训练操能有规律地活动上肢肌肉，促进局部血液循环和淋巴回流，使患侧上肢水肿减轻，肩关节活动度及功能障碍明显改善。

2.4 中医方法王慧静等［15］采用艾灸疗法配合功能锻炼早期应用于乳腺癌术后病人，可减少淋巴水肿的发生，恢复乳腺癌病人患肢功能，降低术后残障率发生，提升生存质量。刘萍等［16］运用穴位按摩对乳腺癌术后病人进行干预，结果表明试验组患肢功能恢复显著优于对照组（P＜0.05），试验组患肢水肿减轻程度明显优于对照组（P＜0.01），说明按摩可有效预防、缓解术侧上肢肿胀。乳腺癌术后患肢实施穴位按摩可舒经通络、消除病灶疼痛、解除肌肉痉挛、促进损伤组织周围的血液循环，起到祛瘀生新的作用。目前临床研究多停留在具体分阶段、分级别、渐进式的康复锻炼方法和手术切口的设计上，中医护理干预乳腺癌患肢功能恢复方面的研究较少［17，18］。

3 循经按摩促进乳腺癌术后患肢功能恢复的中医原理

乳腺癌属中医“乳岩”范畴。乳腺癌术后脉络损伤，瘀血内停，阻于患侧肢体的经脉，影响津液的输布，从而发生上肢水肿及关节活动受限。中医的经络系统起着沟通上下、联系内外、运行气血、营养周身、传导感应、调整虚实、抗御外邪、保卫机体等作用；循经按摩可以平衡阴阳、疏通经络、运行气血、调理脏腑、滑利关节、理筋正骨［19］。针对乳腺癌术后中医病因机制，引入中医循经按摩，可促进患肢功能恢复，缓解病人疼痛，增强抗病能力。中医认为手太阴肺经起于胸中，“肺朝百脉”“肺主通调水道”，手三阳经循行路线经过胸部及肩部，因此，本研究通过选择手太阴肺经、手阳明大肠经、手少阳三焦经以及手太阳小肠经作为循经按摩路线。肩井穴位于肩部，天宗穴位于后背，均对乳腺疾病有良好的治疗作用，而肩髃穴及肩髎穴位于肩关节部位，是治疗肢体功能障碍的要穴。故而乳腺癌术后病人通过按摩手太阴肺经以及手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经以及肩井穴、天宗穴、肩髃穴、肩髎穴等穴位，能通经活络，有效治疗乳腺癌术后患肢的肿胀及肩关节功能障碍，帮助患侧肢体恢复常态及恢复生活自理能力。

4 渐进式康复操训练的相关原理

淋巴回流的推进依靠主动和被动两种力量，上肢锻炼时的骨骼肌收缩运用了淋巴液被动回流的原理，有效促进了淋巴液的被动回流，促进患肢肢体功能恢复［20］。另外，上肢运动同时刺激了淋巴管的收缩，加强了淋巴液的主动回流，因为淋巴脉管受支配于交感神经，肌肉的收缩可以帮助淋巴管重新受控于交感系统。所以，术后进行肢体锻炼，可通过前臂和上臂肌肉的收缩推进上肢淋巴回流，减少术后上肢淋巴水肿的发生，并起到长期预防淋巴水肿的效果，从而促进患侧上肢功能的恢复［3，5］。肩关节是人体内最灵活的关节，参与肩关节活动的肌肉有斜方肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌、三角肌等。乳腺癌改良根治术后可通过术后肩关节的运动，充分利用周围肌肉，逐步代替腋下组织的作用，改善肩关节功能。

5 上肢功能康复训练时间段的选择

目前普遍观点认为乳腺癌术后应尽早进行患肢功能锻炼。在腋下切口处瘢痕组织尚未形成进行锻炼，可以防止腋窝周围瘢痕挛缩、肌肉萎缩和关节强直，也避免了挛缩的瘢痕组织压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻减轻，同时患肢的活动促进了血液循环，增加了淋巴回流，减少了水肿的发生或促进水肿减轻，从而改善上肢的功能。研究认为，乳腺癌术后前3个月功能锻炼尤为重要。如果术后不进行患肢功能锻炼，那么，由于瘢痕组织收缩将影响肩关节的活动，在瘢痕组织处于较稳定状态后，即使再进行锻炼，其效果也不理想。因此，医护人员应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼，一般以病人在手术麻醉清醒后即开始患侧上肢简单的功能锻炼，如伸指、握拳、腕关节全方位活动等。梁志翔等［21］研究提出，乳腺癌病人于术后12 h、24h、72h的3个时限开始进行患肢康复锻炼，结果显示术后12h开始患肢康复锻炼组与其他两组比较，患肢功能康复及伤口Ⅰ期愈合较好、并发症发生率较低、平均住院天数缩短。周小毅等［22］也提出乳腺癌根治术后24h开始进行肩关节活动能缩短患肢功能恢复时间，且不会提高术后患肢并发症的发生率。综合临床实践，术后早期功能康复锻炼非常重要。但应遵循以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，按期循序渐进，防止操之过急而引起损伤。

6 效果评价

6.1 评定指标效果评定贯穿在整个功能锻炼的过程中，在术后不同时期对效果进行评定是非常重要的。胡雁等［23］对国内外文献进行 Meta分析，提出主要的评定指标：①肩关节活动度（ROM），包括肩关节的外展、前屈、内收、内旋和外旋的角度；②肌力评定，检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患肢对阻力的克服力量，肌力的记录采用0级～5级的6级分级法测量［24］；③患肢水肿：分别测量腕上10cm处、肘部及肘上10cm处周径，并与健侧对比。根据《乳腺癌综合诊疗学》的判断分级，上肢水肿分3级。轻度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3cm以下；中度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3cm～6cm；重度水肿：患侧上肢周径比健侧粗6cm以上［25］。

6.2 效果评定时间学者们研究结果显示，术后3个月为患侧上肢功能康复的关键时期，此期内开展规律而充分的功能锻炼，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内粘连，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，进而促进上肢功能康复。

7 小结

乳腺癌术后患肢实施循经按摩可以平衡阴阳、疏通经络、运行气血、消除病灶疼痛、解除肌肉痉挛、促进损伤组织周围的血液循环，起到祛瘀生新的作用，同时配合渐进式康复操训练促进患肢血液循环及淋巴液的回流，减少术后上肢淋巴水肿的发生，改善肩关节功能，达到促进患肢功能恢复的目标，降低上肢功能障碍的发生，从而减轻病人痛苦，缩短住院时间，减少医疗费用，全面体现中医技术在乳腺癌改良根治术后患肢功能恢复的治疗优势，推动经络学说的发展。

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