肝脾相关理论在肝硬化腹泻临床诊治中的应用

郭维军

(湖南省浏阳市中医医院脾胃肝病科，湖南 浏阳 410300)

肝硬化腹泻是肝硬化常见并发症之一，腹泻常反复发作，其发生率在10% ～48%［1］。现代医学认为，肝硬化腹泻是患者肠道黏膜充血水肿，消化吸收功能紊乱;肠道菌群失调，双歧杆菌明显减少，肠杆菌及肠球菌等需氧菌明显增多;自主神经功能紊乱，体内烟酸比较匮乏等多种因素共同作用的结果［2］。肝硬化早期属中医学胁痛、积聚等范畴，晚期属鼓胀、单腹胀等范畴，肝硬化腹泻属中医学泄泻范畴，根据临床观察，肝硬化腹泻有其特殊性，运用肝脾相关理论诊治该病，临床有较好疗效。

1 肝脾相关理论的内涵

肝脾相关理论是以阐发肝和脾相关的生理功能、病理变化机制及其证治方药为中心内容的理论学说。源于《内经》、《难经》，经历代医家的充实和发展，其理论日趋完善，是中医脏象理论重要组成部分。经络相互联系、经气相互贯通是肝脾相关的基础。足厥阴肝经与足太阴脾经同起于大趾，二者在内踝上八寸处交出，经气通过府舍、期门、章门、三阴交、冲门等腧穴相通。生理上，一方面，肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃对饮食物的消化及对精微物质的吸收和传输;脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥;另一方面，肝主藏血，调节血量，脾主生血，统摄血液。脾气健旺，生血有源，统血有权，使肝有所藏;肝血充足，藏疏有度，血量得以正常调节，气血才能正常运行。肝脾相互协同，共同维持血液的正常运行。病理上，肝脾病变相互影响，若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，则表现为精神抑郁、胸闷太息，同时伴有纳呆腹胀、肠鸣泄泻等肝脾不调之候发生;脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证，表现为腹胀、纳呆、腹泻的同时，伴有胸胁满闷不适、情志不舒等。此外，脾虚易生湿积湿，或化为湿热或为寒湿，湿邪郁结影响肝胆之疏泄，胆液外泄，可形成黄疸。脾气虚弱，则血液生化乏源而血虚，或统摄无权而出血，均可导致肝血不足。此外，肝不藏血也与脾不统血同时并见，称为“藏统失司”。

2 肝硬化腹泻的辨证施治

《景岳全书·泄泻》:“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃居中焦，脾主升清，胃主降浊，小肠泌别清浊，大肠传化糟粕，共同完成饮食物的消化吸收。肝病日久，累及脾胃，肠道功能失司，水湿不利，水精下泄而成泄泻。故肝硬化腹泻，为肝病及脾，属肝脾同病，基本病机为脾胃受损或虚损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在肠，与肝密切相关，脾失健运是关键［3］，辨证论治以培土贯穿始终。

2.1 肝脾不调证 此证常见于肝硬化早期阶段，《素问·气交变大论》说:“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减……”《素问·至真要大论》说:“厥阴之胜……肠鸣飧泄，少腹痛。”张介宾《类经》云:“木强则侮土，故善泄也。”肝实而乘脾胃，此属肝气太过，“乘者有余”。当肝气太旺，疏泄功能失常，气机横逆，可乘犯脾土，导致脾胃气机紊乱，所谓“木旺乘土”，致脾运失职，小肠无以分清泌浊，则发生腹痛、泄泻等症。如肝木并不过于亢盛，但由于脾胃虚弱不足，亦易受肝气戕伐，使脾土更为虚衰，此属“土虚木乘”。无论“木旺乘土”或“土虚木乘”，均属肝脾不调证，临床以疏肝健脾立法，兼以化湿止泻，方选痛泻要方加味。《医方考·泄泻门》中说:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实故令痛泻。”2.2 肝脾两虚证 肝硬化为慢性疾病，病久伤及肝气，导致肝气虚，倘若肝气不足，肝的疏泄功能失常，饮食物不能正常消化吸收，气血化生无源，日久及脾，则可导致脾气衰败。脾气虚弱，气血生化乏源，日久及肝，致肝血不足。张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食;不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食。”肝气血不足，无力行使对脾的推动作用，致脾气常虚;脾虚失运，则无力消食。肝气血亏虚，肝虚及脾，同样脾气亏虚及肝，也可导致肝气血不足，正如《杂病源流犀烛·脾病源流》说:“脾病则各脏受累而病，脾气虚则五脏俱无气所充而虚。”肝脾两脏虚损，互为因果。《难经》云:“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪……”治当益气健脾，调补后天为主，兼以养肝，药用参苓白术散加减。此外，肝硬化日久，或长期应用利尿剂，肝肾阴虚者亦不少见，应权衡利弊，适当使用柔肝养阴之品。

3 典型病例

何某，女，61岁。2013－09－21初诊。患者于4年前无明显诱因出现腹胀，多次查乙型肝炎病毒标志物(－)，丙型肝炎抗体(－)，自身免疫性肝炎抗体(－)。于2012－04因腹胀不适在我院住院治疗，行肝胆胰脾门静脉彩超示:肝实质弥漫性病变，肝硬化;胆囊多发结石并慢性胆囊炎;脾大，腹水。诊断:隐匿性肝硬化(失代偿期);门脉高压症;低蛋白血症;脾功能亢进;腹水。予以护肝及利尿等治疗，病情好转出院。2012－11患者因上消化道出血在湖南省人民医院行“胃底曲张静脉栓塞术+食管曲张静脉套扎术”，术后间有腹胀不适，并于2013－01开始，患者间断出现腹泻，呈黄色水样便，以午后及夜间为甚，严重时约7～10次/d，无赤白脓血便，间有腹痛不适。于3 d前腹泻症状加重，无明显诱因，全身疲乏无力，遂来我院住院治疗。入院时证见:神疲乏力，腹痛，以脐周为主，腹泻，呈黄色水样便，日行10余次，腹泻仍以午后及夜间为甚，无里急后重感，无赤白脓血便，无畏寒及发热，伴恶心欲呕，纳呆，口干，无口苦，无胸闷气促，小便黄，量尚可。舌质红，少苔，脉弦细。肝功能实验室检查结果:总胆红素(TBiL)74.90 μmol/L，直接胆红素(DBiL)48.10 μmol/L，间接胆红素(IBiL)26.80 μmol/L，白蛋白24.20 g/L，球蛋白 54.00 g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)98.00 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)181.00 U/L，γ－谷氨酰转肽酶(γ－GT)130.00U/L，碱性磷酸酶(ALP)362.00 U/L，总胆汁酸(TBA)51.00 μmol/L。中医诊断:鼓胀，兼泄泻，证属肝脾两虚证。治以健运脾胃，化湿止泻为法。处方:党参15 g，茯苓15 g，炒白术 10 g，扁豆 10 g，陈皮 6 g，山药 15 g，炙甘草 10 g，莲子10 g，薏苡仁 30 g，葛根 15 g，大枣10 g，石斛 10 g，砂仁(后下)6 g，生地黄 10 g。共服5剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次温服。

2013－09－27二诊，患者泄泻症状明显好转，大便溏，日行2～3次，无明显午后及夜间腹泻加重的特点，无明显腹痛，腹部胀满较前减轻，纳食好转，口干减轻，尿色黄，量约2 000 mL/24 h。续以上方加麦门冬12 g，5剂，水煎温服。

2013－10－02三诊，患者大便日约1～2次，质软，无腹痛，纳食正常。复查肝功能:TBiL 59.50 μmol/L， DBiL 39. 30 μmol/L， IBiL 20.20 μmol/L，白 蛋 白 27.20 g/L，球 蛋 白43.00 g/L，ALT 66.00 U/L，AST 135.00 U/L，γ－GT123.00 U/L，ALP 302.00 U/L，TBA 47.60 μmol/L。后患者出院在门诊继续服用健脾养肝的中药治疗，病情稳定，生活能自理。

按:患者肝硬化病史4年余，久用疏肝理气之品，耗气伤津，肝气亏虚，疏泄无力，影响饮食物的正常消化吸收，气血生化乏源，久则脾气不足，运化失司，水液混杂而下，则为泄泻;纳呆、乏力、恶心欲呕均为脾失健运、湿浊留滞之象。故以益气健脾养后天以资先天之肝，方用党参、茯苓、炒白术、炙甘草、山药、大枣健脾益气;湿浊内生，又妨碍脾胃运化功能，故以扁豆、薏苡仁、茯苓以化湿浊;莲子补脾止泻，葛根升阳止泻，陈皮、砂仁醒脾开胃;患者久用利尿剂，并长期泄泻，津液流失，舌质红，少苔，脉弦细，故存在阴虚之象，故予生地黄、石斛以养阴。二诊泄泻好转，但阴虚之象仍明显，故加麦门冬以养阴精。全方以益气健脾为主，兼化湿、醒脾开胃、止泻、养阴为法，取得了较好的临床疗效。

［1］ 彭勃.中西医临床消化病学［M］.北京:中国中医药出版社，1997:420.

［2］ 丁光伟.肝源性腹泻110例诊治分析［J］.中国医药指南，2012，10(29):135－136.

［3］ 辛伟.肝硬化腹泻的病证论治探讨［J］.湖北中医杂志，2011，33(10):43－44.